厚生省、障害福祉施策を大改定案、法改正目指す

　厚生労働省障害保健福祉部は、障害福祉施策の大改正を行います。
　精神・知的・身体の３障害のサービスを１つの法律に統合することや、ホームヘルプな ど在宅福祉を義務的経費にするかわりに国の補助は一定までに限定する、支給料の決定を 審査会が行う、ほぼ全員にケアマネジメントの導入など、大きな改正を含んでいます。

　１０月１２日の審議会障害部会で、厚生労働省は障害制度改正の厚生労働省案を配布し ました。
　この案には大きな問題が２つあります。

　１番の問題は、ヘルパー時間は市町村が設置する「認定審査会」が決めるという 案です。
　審査会の委員は市町村が決めますが、介護保険と同じです。医師会や看護協会や大学教 授が過半数になり、ここで決められた時間数は、部長と交渉しても、かえられません。
　審査会の決定は、たとえば、市議会与党でも変更できません。 　これでは、最重度の１人暮らしの障害者による時間数を伸ばす交渉は、一切できなくな り、ヘルパー時間数の低い地域は、永久にその水準から変更できなくなります。

（厚生省案には、審査会は、資料１の６ｐの下の表、資料２の７ｐ「審査会の設置等によ る支給決定の透明化」、資料３の７p、２１行目「２）利用決定の透明化」の丸２、に出 ています。）

　この案が通ると、これからヘルパー制度の水準の低い市町村に１人暮らしして介護制度 を伸ばす交渉を行う最重度障害者が、生活できなくなります。
　日本のほとんどの地域では、まだ２４時間介護保障はもちろんん、２４時間介護の必要 な１人暮らし障害者に対して、１日１２時間保障も実現していません。
　 「認定審査会」は最大の問題点を持っています。

２番目の問題としては、
移動介護がなくなり、１つの法人に委託される事業になります。
これでは、全国の９割の市町村で社協委託になります。
時給８００円〜１０００円くらい？のガイドヘルパー制度になるでしょう。
つまり、支援費前の、独占委託の暗黒の時代に戻ります。

１時間５０００円の移動介護を５時間の介護に引き伸ばしてぎりぎり（１人暮らしの全身 性障害者が）生存している大阪やその他の全国各地の地域では、このままでは、死人が出 ます。
（資料１の１２ｐ、資料３の１５p（移動介護は�B障害者地域生活支援事業に入る）、資 料３の後半の、参考資料の３５ｐ、を参照）

なお、包括問題に関しては、現状では包括単価が決まっていないので、なんともいえない 案になっています。ALSや呼吸機利用者が想定された内容になっています。包括の単価が たとえば、月８０万円になるとすると、当然、それに入らない脳性まひやけい損やキンジ スなどの２４時間介護の必要な１人暮らしの全身性障害者は、包括単価より低い単価まで しか、時間数決定が出ないと思います。審査会委員へも、市町村は当然、そう、説明を最初に委員に対してすると思われます。

１０月１２日の審議会・障害部会の傍聴記録解説

自薦ヘルパー（パーソナルアシスタント制度）推進協会本部事務局

１０月１２日の審議会・障害部会ではこの資料をもとに改革の全体像・基本視点の説明と ２本柱の一つである「現行の制度課題を解決する」改革の基本的方向について説明が され、後半ではこれについて各委員からの意見、質疑応答が行われました。

委員からの意見では、総論・大枠としては賛成の声が上がりましたが、 サービス利用決定に関わる尺度の検討、審査会の設置（つまりアセスメント、介護保 険の要介護認定をベースとしたもの）と 利用者負担を応能負担から応益負担へと転換することについての懸念の声が多く上が りました。

利用決定の審査会については介護保険のように医師や専門家は地域生活のニーズわか らないのではないか、 当事者の参加や意見が尊重される仕組みが担保されるのか、 自己決定を掲げておきながら利用者の納得しうるものができるのか等の懸念が示され ました。

これに対し厚労省は、アセスメントは効果的・効率的なサービス利用の促進、 国民全体が納得しうる客観的・合理的な基準・手続きという観点から、 利用決定プロセスの透明化は重要と考えているとし、審査会の設置を強く主張し、 その構成などについては今後事務局で整理していくとしました。

利用者負担については、応益負担にすることで実質的に利用者の負担増となり、 利用抑制にもつながりかねない、所得保障の仕組みがないなかで応益負担を導入して もよいのか、 利用者の納得を得られるのかといった声が上がった。

これに対し厚労省は利用者負担は基礎構造改革当時も議論したが、 激変緩和で、経過的な位置付けで応能負担になった経過から、今回本来あるべき姿に するとし、 また、福祉サービスが措置から契約に変わっていく中で、自分の必要なものを求める なら、 負担をも求めるのが自然の流れであるとかなり強引な説明をしました。

今後のスケジュール等については、法改正を来年の通常国会に提出することのみが示 され、 具体的・個別的なものは示されませんでした。

次回は１０月２５日に、改革の２本柱の残りの一つ「新たな障害保健福祉施策体系 を構築する」基本的方向性についての説明と 議論がされる予定で、その後に１１月中に２回の開催が予定されているようです。 また昨日の審議会の議論の詳細につきましては添付の傍聴速記録をご参照下さい。

■第１８回社会保障審議会障害者部会資料 （ＷａｍＮｅｔリンク）

041012　第１８回社会保障審議会障害者部会　速記録

※以下は審議会傍聴者の当日の速記録をまとめたものであり、正式な議事録ではありませんので、発言者の趣旨にそぐわない、充分に聞き取れていないところもありますので、 取り扱いにはご注意下さい。

平成１６年１０月１２日（火）１４：００〜１７：００ 於；厚生労働省１８回会議室

出席委員
嵐谷委員、安藤委員、猪俣委員、江上委員、岡田委員、亀井委員、北岡委員、笹川委員、君塚委員、小坂委員、古畑委員、小林委員、新保委員、高橋清委員、京極委員、高橋ひ委員、武田委員、堂本委員、徳川委員、大濱委員、永井委員、長尾委員、野中委員、広田委員、福島委員、町野委員

京極部会長(日本社会事業大学学長)；
定刻となりましたので、只今より第１８回社会保障審議会障害者部会をはじめさせて頂きます。委員の方々におきましてはお忙しい中ご出席頂きましてありがとうございます。まず最初に、委員の出欠状況と、資料についての説明を事務局よりお願いいたします。

間課長補佐；
委員の出欠状況ですが岡谷委員、斉藤委員、丹下委員、野中委員、松友委員より欠席のご連絡を頂いております。なお、堂本委員、永井委員、広田委員、町野委員が遅れていようです。資料の確認ですが資料番号２、今後のグランドデザインの概要これを最初に説明します。資料番号１は説明資料。資料番号３は本文として製本されたもの。そして参考資料として障害のある人の「働きたい」を応援する共働宣言、企業、福祉関係、当事者、マスコミの参加頂いき谷中前副大臣も参加した懇談会で現場から発されている言葉を収録したものです。また前回資料をいれてありまして、以上の５点です。なお前回議事録を委員だけに配布しております。不足あれば指摘下さい。

京極部会長；
前回の部会では１７年度概算要求、三位一体改革、精神保健福祉医療の改革ビジョン、今後の改革の案の基本的な説明をしたが、今回はかねてからグランドデザイン案を出せとの声が多く上がっていたのもを事務局からだいしてもらっている。
今回から数回にわたり順次議論していく。改革の全体像の説明をまずしてもらう。前者について、現行の制度課題についてやや詳しい説明をしてもらい、議論する。新たな施策については次回以降。それでは事務局から全体像の説明を。

村木企画課長；
全体像簡単に説明する。手元の案の概要をご覧頂きたい。９枚ほどの絵を見ながら説明します。ｐ１をご覧下さい。ｐ１目は、全体を貫く基本的な視点、これは前回ふれたので復習をかねて。１つ目は、年齢や障害種別の縦割り横割りのパッチワークの制度を年齢障害種別にかかわらず、総合化する。２つ目はその人らしく、地域で生きれるように、自立支援型のシステムへの転換。３つ目、国民の信頼を得て安定的継続的に持続できる、公平で効率的制度にする。この３つの視点。これから大きく２つに分けて検討をした。内容について、公的整備についてｐ２をご覧下さい。改革実現のため関連法案を次期通常国会に提出。共通のところは、新しい法を制定、仮称ですが「障害福祉サービス法」制定を検討したい。それを作った後、介護保険との統合を年内に整理する。施行スケジュールは段階的に実施していく。実施にあたってはかなり準備かかるものもある。次にｐ３、具体的な制度改革、何を実現するかの姿を書いた。それは障害者が普通に地域で暮らせること。身近なところにサービスの提供拠点があること。ハードも空き教室、空き店舗、民家、いろいろと活用していく。運営主体も社福のみではなく、NPOにも広げていく。作業所も活躍してもらう。地域の資源を上手に使う仕組みを構築する。高齢にくらべ地域の資源は少ないので、種別越えて利用できる、場合によっては高齢者の資源も利用出来るようにしていく。入所者も施設の日中活動だけでなく、自分で地域の活動を選べる。重度の人が地域で暮らせる基盤を作る。地域に障害者が暮らす風景のがあたりまえになるように。次にｐ４は体制整備の方法。目指す方向はニーズに応じて、ライフステイージに応じて、サービスは統一し単純に、支援は個別に。施設を例にとると、様々なニーズを持つ人が混在しており、一人一人にあったものを提供できなかった。それをそれぞれ支援プログラムを作り、支援していく。就労支援や一人で暮らせるよう、機能毎にサービスを構築する。施設、事業体系を機能、本人のニーズに対応出来るものにし、報酬もこれに対応し支払われるようにする。ｐ５は精神医療分野について、良質的な医療を効率的に提供できる仕組みを目指す。精神保健福祉の改革ビジョンに沿った形になっている。新規入院患者は１年以内の退院めざす。長期入院患者も段階的に地域へ。これが目指す姿。
どういう制度が必要かがｐ６から書いてある。１つ目は市町村を中心として、それを都道府県、国が重層的に支える制度。今は精神、児童は都道府県事務だが、これを順次市町村へ移していく。障害者は数が少ないので広域連合の仕組みの活用も考えいている。都道府県は広域的な人材育成、国は全体的な制度枠組みをする。障害分野でもかねてからの懸案だった、数値目標のはいった目標を市町村でつくる、それらをまとめたものから都道府県の計画を、それをまとめ国の計画を策定していく。
ｐ７は効果的、効率的なサービス提供の在り方について。ケアマネジメントの制度化。本人の意向を踏まえ、公平で透明な支給決定のしくみをつくる。どういう人が、どれだけの給付を受けられるか、それが外からみえる仕組みをつくりたい。在宅サービスの伸びがあるが、それを国民全体で支えるための前提条件。ｐ８は費用負担の仕組み。障害者サービスの費用をみんなでしっかり支える仕組みをつくる。利用者負担を応能負担から、応益負担へ。扶養義務者負担をなくし、家計への影響から負担上限を設定する。負担能力が低い人は低い上限。それ以上低い人には配慮をする。もう一つは入所と在宅の差。あと医療費の補助を本当に必要な方に重点化していく。効率化透明化を前提にし、ハードルが高いが、できれば、国、都道府県の義務負担化ができないかと考えている、これには制度改革がしっかりできて、世論の後押しが必要。また地域格差調整の機能付加をしていきたい。これがおおざっぱな整理。最後に介護保険との関係は、次回以降別途議論して頂く。今回の改革によりまして障害者福祉を、しっかりしたものにして、被保険者の範囲が２０歳まで引き下がってくれば、その上で介護保険活用する。
では現行の制度課題を解決する観点からの説明を。

事務局；
資料の３の本文全体を理解してもらうためにｐ３をご覧下さい。「現行の制度的課題を解決する」「新たな障害保健福祉施策体系を構築する」の２つ基本的な方向があり、本日は「現行の制度的課題を解決する」で、その中に大きく３点ある。市町村主体、実施に関わる問題、２つ目がどういう利用をすすめていくか。３つめが公平な負担、どう負担していくか。次回は具体的にどういうサービスになるのかを説明する。本文自体は入り組んでいるので、資料１で説明します。資料１のｐ１でこの案は厚生労働省の試案であり、審議会、関係機関と協議し、基盤整備をし、実施できるものは速やかにするものがある。具体的スケジュールは今回示していない。精神固有の問題については改革ビジョンもある。介護保険は別途整理する、という前提です。
ｐ３市町村を中心とする提供主体を一元化、国、都道府県の重層的な支援、実施主体は段階的に市町村へ移行していく。施設に関しては、現状、都道府県事務となっているものがある。在宅は状況をみると、市町村の実施にばらつきがある。こした現状に立脚し、ｐ４をみて頂きたい。事務の市町村移譲を絵にしたものです。一元的に市町村が実施。段階的に都道府県から移譲する。ただ、障害児は虐待等の関係から今後５年間で見直しをする。市町村はニーズ把握を行い計画的にサービス提供を行うため事業者の活用をする。さらに都道府県には３点、サービス提供体制の計画的整備、広域的専門的支援、住居支援や精神科の救急、危機介入、あとは財政的支援。都道府県内の格差調整、人材養成を行う。国は枠組みを整備、市町村をもとにしたプラン、財政支援・人材育成、障害種別を越えてつくっていく。
　その流れは、国が枠を示し、市町村がニードを把握し計画を策定する。次に都道府県がそれをまとめ計画を策定。それに基づき国が障害保健福祉プランをつくる。これはＨ１９年から金づけられる障害者計画と一体と考えていい。国としての取組の評価もする。
　２点目は効果的・効率的なサービス利用について。現状認識として居宅支援が急増している。平成１５４月から平成１６年３月の比較では。トータルで３８％増、人数も増えており単価の増額も８％増えている。知的も人数が５割増、一人当たりの単価は３６％倍増。トータルでは１０５％、障害児は人数で８６％増、全体は２０３％増。精神は、人数が４７％、トータルでは７割増となっている。トータルでみると急増人数もお金も伸びている。管理維持する仕組みが脆弱で制度への信頼が揺らいでいる。制度安定は不可欠と考える。制度を維持管理する仕組みの確立、客観的・合理的基準、手続きに運営が求められる。
　具体的にどのようなことかは、ｐ６です。まず、障害者にかかる相談支援体制を確立する。都道府県の役割と、市町村の役割を明確化する。市町村の役割は、市町村単位に相談事業をもつ。市町村になければ委託をできる。都道府県は障害者の状態の判定とスパーバイズをし。支援を高め、専門性の高い相談事業、判定を行う。これも委託できる。そういう整備をしていく。その上で利用決定プロセスの透明化を行う。サービス利用計画案をつくり、勘案事項を検討し、審査会を経て支給決定していく。サービス利用が複数のサービスの必要な方、地域移行などは、申請により自立支援計画を作成、斡旋、調整など適正な利用計画を支援していく。客観性のある判定、相談支援を行い、これを担う人材確保していく。
　ｐ７は公平性と持続可能性を確保する、公平な費用負担について。利用者負担と財政負担それぞれに見直しをする。他制度との均衡のとれたものにするため、応益負担をとる。扶養義務者負担は廃止する。公費も他制度と均衡をはかる。都道府県格差の調整機能も必要ではないか。本文ｐ９に表が２つあるうち上から説明する。各制度の利用者負担の現状。支援費ホームヘルプ、精神ホームヘルプ、あと他制度。他制度を見てほしい。１割、２割、一定の負担上限を求めている。介護保険はサービス量に合わせ払ってもらっている。非課税世帯も払っている。障害者は負担を求めない人は９５％、実質は５％の負担者で１％のみ。きわめて低い基準になっている。低所得だけではなく、非課税世帯にも求めていないことになっている。説明資料８ｐにもどる。こういう考えを元に応益負担へ移行する。扶養義務も廃止し、さらに負担できない人については、上限額をホームヘルプだけではなく、各サービスの合計でみていく。
　２つ目は入所施設と地域サービスの均衡。これは負担構成、給付構成が複雑になっている。入所施設で現行の負担率はマクロでみれば９％、知的の入所施設は、応能負担で約１０％の自己負担率、精神の入所は違っている。費用の払い方が施設単位でということもあるので示していない。これを３障害共通の取組の中で負担も見直す。居住費、医療費、食費は原則自己負担。個室利用や、長期の入所者は一定の利用料負担とする。食費も原則、医療費も原則自己負担。能力乏しい人は、措置を設けることを他の制度との均衡を図りつつ検討する。
　３つ目は公費負担医療の見直し。本文資料ｐ１０ご覧下さい。障害関係公費負担医療は３つある。それぞれ医療保険の自己負担分の軽減をするものだが、それぞれ歴史により違いがある。精神の通院公費医療費の５％を負担していただいている。９５％は保険かなにかで対応している。更正医療は非課税世帯は０、負担率は全体で１パー未満。育成医療は、非課税は一応頂くことになっている。１３％の負担率。これが現状。説明資料ｐ９でこれを統一にする。重度の人と長期的に医療の必要な人に重点化する。具体的には１から４の類型でいく。その他は一定期間に限り対象とする。負担イメージ図にあるが、�@負担上限が一定率グループ、�Aは途中から一定率になるもの、�Bは医療保険の負担率と同様のもの、�Cは給付を一定期間に限定するもの。また入院患者の食費は自己負担。通院医療の公費負担には指定医療機関制度を導入する。
ｐ１０は国・都道府県の補助制度を義務として改める。利用に応じて補助するものと調整交付金の２つと考えられる。各制度、障害種別、施設ごとに負担割合がばらばらなので統一し、きっちりそれぞれ責任をもつ。しっかり、都道府県の格差調整、市町村の格差調整の２段階の交付調整金をつくる。
これらは土台を強くするもの。いくら改革しても土台がなければ新しいものができないので、まずこれを議論して頂きたい。

福島委員(東京大学先端科学技術研究センター助教授)；
膨大な資料、ざっと見通し、現時点の基本線では振り分けがむずかしい。４つ申し上げる。障害サービス法。新しい法、これは支援費介護保険と統合の必須条件なのか。統合はまだしないとなったら、この障害福祉サービス法の意味があると考えるのか。２つめ法律でバラバラのものを統合化していくい側面は重要だが、従来から言われているが、包括化・総合化といわれるが、特別なニーズに対応できなくなる、これで自立生活ができるのか。また応能負担から応益負担への変換は、所得高い人から取るのはいいが、きびしい人もいると思う。３７０００円の上限があるといっても年金、手当で１１万からとられたら、生活出来ない。低所得者層への対応の問題は中身で、現時点の考え聞きたい。数少ないケースだが、重度の人、緊急の別枠経費が必要ではと思うがその当たりはいかがか。ケアマネ制度の導入は効率的にというプラスの面もあるが、そうした専門家が入ることで、専門家から当事者主体を取り戻すために、専門家のコントロールしてきたものに対し運動が起こった。自分自身で決めていく、自己決定・自己参画をどうはかるか。それをどう確保するか。結果に対しての不服申し立てはどうなるのか。歴史の繰り返しになる。国連で現在権利条約が議論されている。遅くても再来年には採択される。批准の問題もあるが、これは重要で合理的配慮を求められる。サービス施策、権利の主体、特殊ニーズもっているが市民であると位置づけられる。それをどれだけ意識されているのか。国内法も変える必要がでてくる。

京極部会長；
今日はみなさんからも意見がほしいので、大きな問題を議論して頂き、簡単にこたえてもらう。

事務局；
サービス法の関係で２点。これは介護保険との関係を議論するものではない。一方で新しい体系と今後議論しなければならない点になる。権利条約は当然意識しており、支援費事態が権利を視野にいれたもので、権利・義務が表裏一体のものになっている。 ケアマネ、計画案は絵にもあったが、自分の案を示すことも可能である。審査会は、必ずしも専門家とは限らないが、透明化のプロセスとして必要と考えている。

安藤委員((財）全日本聾唖連盟理事長)；
改革について基本的には理解出来る。利用しなければなにもならないので、応益へかえることで、非常に使いにくいものになるし、当事者の理解がむずかしいのではないか。当事者に理解されるものではないのでは。抑制のための改革案ととられるのではないか。応益負担については所得保障をどうするかを出していかないと、具体的にださなければならない。また来年の通常国会に出すというが、検討時間は長くない。１７年度予算との関係も、どのような内容になるかも課題。

事務局：
支援費の負担の問題は普遍的な契約制度に関わるもので、福祉サービスを措置から契約に変わっていく中で、自分の必要なものを求めるなら、負担をも求めるのが自然の流れである。スケジュール全体については今後の課題。実質負担１％では検討すべき事項があると考えているので段階的にかんがえていく。

江上委員((財）全国精神障害者家族会連合会専務理事)；
ｐ２ですが、サービス法で３障害横並びというのは、全家連としては画期的と考える。すばらしいことと考えている。

京極部会長；
松友さんから書面で意見を頂いているので、事務局からどうぞ。

間企画課長補佐；松友委員からの意見を読み上げる。
高い理念の基礎構造改革、支援費で財政的に破綻に陥っている。この改革案は時期を得ている。方向性として、制度は１つに、支援は個別というのはいい。総合化はノーマライゼーションの理念に基づくもので、。
応能負担・応益負担は利用者に関わる大きな問題と考えている。利用者の納得を得ながら進める必要がある。規制緩和をしていき、財政危機状態に関して国民に各層に理解をもとめ、正面から受け止め、論じるべきである。

広田委員(精神医療サバイバー)；
こんな低い志では困る。分裂病から統合失調症に病名が変わって喜ぶのは家族と医者だけで、本人は直りたいだけ。通院公費負担について、膨大な資料準備も大変だろうが、わかりやすく書いてほしい。皇室の雅子さんが鬱、みちこさんも失語症、自衛隊もメンタルヘルスとどこでもいわれている。一般の医療費で賄えばいいという人も、直らないので難病としてほしいという人もいる。サービス法できると精神福祉法は２つに分かれるのか。是非通院負担についてはコンシューマーの多くの意見をきいてほしい。

事務局；
志低いと言われては残念。統合失調症の件、これは一例。通院公費負担は本文にも資料がある。サービス法は説明資料最後のページをみて頂きたい。まだまだ素案だが。給付体系については共通法。個別に残るのはそれ以外で。共通法にどれだけかかるかで、個別法の内容が変わってくる。

大濱委員(全国脊髄損傷者連合会副理事長)；
利用決定について、審査会を通らなくてはならないのか、また審査のメンバーのなかで全部を決定するのは問題があるのでは。高齢とも違う。介護保険の審査会を考えているようだが、プロセスの透明化はいいが、障害者を入れるのか、医師と一部の専門家では地域ケアを本当にわかっているのか疑問がある。審査会はやめて頂きたい。
また、扶養義務者の廃止については、個人の能力に着目するということか。

事務局：
審査会は、本人の障害状況について、客観的な判定を専門的機関で中立的な第３者とする。重要な位置付けと考えている。利用計画者案に利用者のニーズはでてるので、そこを参考に審査が適正に行われるように市町村にお願いしたい。
費用負担はｐ８、本人の世帯所得状況を考える。生計を一にする家計を範囲として、減額を行う場合に考えている。

大濱委員；
納得出来ない。透明化、公平化、ドクター達ができると考えているのか？

事務局；
そこですべてを、計画案を見ずに決めるものではない。本人の意向が入ったものが示される。市町村の判断に迷うものを審査会にかけることになる。これは重要。

大濱委員；
長い障害者運動をすべてどんでん返しするのはかなり無理があるのでは。具体的スケジュールはどうなるか。

事務局；
まずできる限り速やかに施行したい事項の一つ。説明資料の６ｐ、計画案は自ら申請を行うルートを設けている。

大濱委員；
審査会は必ず通るののか？

事務局；
設置は市町村で、すべてかけるというわけではなく、定型的なものをはずれる場合、判断に困るとき、個別のものをすべて審査会にかけるとは考えていない。

京極部会長；
審査会についてはまた、掘り下げましょう。臨時委員にもはってもらうこともあるかもしれません。

徳川委員(全国身体障害者施設協議会会長)；
大きなもので、私の組織では判断まだしていないが、大枠では異論はない。ただ２点だけ。大濱氏が言ったことに関連して細部の問題で検討を要するものがある。粗粗でやるとミスマッチが起こる。審議会と負担の問題が大きなものになってくる。審査は人生を左右する。利用者の納得するものとしてほしい。これは大きな問題。応益負担は賛成だが、これと上限をつくることはなじむのか。足りないところを税で補助する考えが必要ではないか。もう一ひねりその当たりに必要ではないか。もう一点、財源はどうなるのか。パイが限られていてはしかたない。これには財源が相当いる。支援費と同じことになる。先日の京都でのシンポで、デンマークの消費税は５０％とあり、日本でも１％上げればおつりがくるといっていた。財源問題をきっちりしていないと成功しない。国はどう考えているのか？今後の別の取組はあるのか。

事務局；
説明資料８ｐで負担の問題を書いている。施設入所者は２種類になる。利用料は応益負担、プラス個室料プラス、税による補助に関しては委員と同じこと考えている。

村木企画課長；
財源は大事な問題。改革の大きな理由がそこにある。１兆の義務的経費として見込んでいる。障害者福祉予算が国の中で必要だと言える仕組み、財源を頂ける仕組みをきっちりつくることが改革の大きな理由でもある。

京極部会長；
三位一体になると、これらの案が一気に吹っ飛ぶ。その前に整理をしておくということ。

長尾委員((社）日本精神科病院協会副会長)；
通院公費負担、精神の場合は継続的な医療の必要性がある。その辺を今後考えていただかないと、重度でないと公費が出ないというのでは、悪くならないための通院もあり、そこは切られてしまう。精神保健福祉に関して審議会をおかないのならば、精神保健福祉医療関係者の参加を認めていってほしい。

矢島課長；
いらないとはいっていない。ふたつに分かれているのはどうかということで、別に審議会はひつようないということ。通院公費負担は違う観点では生活習慣病などは継続的に医療が必要だが補助はない。重度の方、どういう人がなるのか、厚生労働省として明らかにしていきたい。

笹川委員((福）日本盲人会連合会長)；
３点、福島さんからもあったが、一本化は反対しないが、問題が出てくれば反対する。障害種別によって必要なことが違う。２点目、個人のニーズにあわせ支援というが、支給量なくなるのか。なくなれば、具体的に前日に申し込み、次の日に使えるのか。また他の制度とはなにを指しているのか。介護保険では仕組みが違うので比較対象にならない。

事務局；
次回以降のご説明のほうがよいかと思いますが、ｐ１２、３つの新しいサービス体系を考えている。弊害が出でては困るとあったが、個別のニーズには個別のサービス提供を、市町村が具体的な地域のニーズを把握して移動支援事業、財政的措置を事業所におねがいする。他制度の関係は、契約をベースにしたしくみを念頭においている。保険も一つ、一つの尺度としてかんがえている。機微石井状況のひともいるのはｒちかしている。今後検討していく、

京極部会長；
サービスは３本立て、地域生活支援事業をその一つとしたということです。

北岡委員(滋賀県社会福祉事業団企画事業部長)；
共通の利用の仕組みを構築だけではなく本質的にサービスの受給権を議論できることを審議会で今後の議論していきたい。質問が２つ。グランドデザイン案ｐ７（３）のところに関係するが、サービス毎に支給決定から、変わるのか。ｐ１１、費用負担は見直すべきと考えるが、応益的な負担導入は、２０００年に応能負担でいこうとしたのに、そこからどう変わったのか。就労などの状況はかわってない。扶養義務者負担を廃止し、生計一にする範囲で負担の軽減するのか。知的では、これは基本的になことに関わる。

事務局；
全体で一本でやるのか、それぞれでやるのかを見極めたい。利用者負担は当時も議論したが、激変緩和で、経過的な位置付けで応能負担になった。利用が増え、今度は本来あるべき姿にという理解をしている。法的な扶養義務負担は廃止する。本人の負担を軽減するしないは生計全体をみる。これは今後の検討課題。

京極部会長；
三浦文夫氏が座長をやった審議会で、将来応益負担検討するとあった、検討の結果今回の答えとなった。

武田委員((福）桑友理事長)；
審査会の構成員のところは議論を重ねてほしい。ホームヘルプで医師の意見書を求めることあるが、医者が生活をどれだけわかるのか、生活に関わる人を入れてほしい。支援の尺度の開発についてはかなり時間がかかる。いろいろ議論されてきたが、障害者のところで充分なものがないし、はじめからきちっとしたものは難しい。よりいいものを議論してもらいたい。評価について、やってきた支援が本人に実用だったが、企業でも必要とされているが、福祉においても、検討・議論を進めてほしい。グランドデザインがいきるために検討してほしい。声が出る人はいいが、支援が必要と言えない人にどうしたらいいか考えてほしい。ｐ６にあるが、気軽にサービス受けられる、敷居が低くなることは望ましいが、質の悪いサービスがないように評価基準が必要。

事務局；
審査会については、先ほどから意見をもらっているが、いろんな方面から入ってもらう。事務局でもう一度整理する。尺度は、指摘を踏まえ、やっていきたい。評価は重要と考えている。

京極部会長；
支援費は苦情処理がない。サービス法では苦情処理システムを是非いれてほしい。

末安委員((社）日本精神科看護技術協会第２副会長)；
１９９０年８法改正から介護保険改正に向けた動きに重ねて考えると、これと違うのは今度は当事者の立場に立った制度にしてほしいという動きがあったこと。聞きたいことは、市町村の役割はどのようなものか。現行のサービスの見直しはわかったが、現行のサービスで満足している人もいるが、不満の人も少なくない。市町村の独自性、当事者の声を聞きながら、よくやっているところもある。道路の舗装を待ってもらって、精神のホームヘルプにお金をつけたということもある。できるのにやらない市町村がいたらどうなるのか。現行制度でもがんばっているところへの評価、後押し、そういうイメージ、市町村にがんばってもらうためのメッセージが何かないのか。

事務局；
基本的には市町村にがんばっってもらい、国・都道府県もがんばる。計画的な整備をしていく。一生懸命やっているところ、重度者の割合が多いところ、急激な伸びに対応するシステムを検討している。地域生活支援事業でも市町村で柔軟にできるよう事業構成を考えている。

高橋 (国立精神・神経センター名誉総長)：
満足してもらえるかどうか重要な問題がある。２つお願いしたい。正しい知識の啓発、精神疾患については、すべての人が、自分のものとして考えられるようにしてほしい。もうひとつは人材の問題。審査会、ケアマネ、人材が少ない。そういう人と上級指導者両方を育ててほしい。確認だが、ケアマネの関連で、従事者のケアプランが審査されるのか。もうひとつ精神保健福祉法に精神保健福祉医療だけは残るのか。ｐ１７はかなりの部分がそうなると思えるが。

事務局；
ｐ６の方では利用者は相談支援事業者、一定の研修を終えた方をおくこととしている。利用計画案は、本人の了承をえて作成する。精神医療はサービス法にはいることはないと考えている。人材育成は、国、都道府県の役割として考えている。基本は都道府県単位で考えていて、ティーチングティーチャーを国として育成を考える。

大濱委員；
３つの事業にわかれているが、介護給付の訪問介護のなかに移動介護なくなるのか。支援費と全く違うものになるのか。

事務局；
移動介護の状況は精査しているが、例えば、利用形態手続きが煩雑などいろいろ意見がある。効率的・効果的にするには事業費で賄うほうがいいのではないか。重度の方の移動に介護が必要な方にはどういうふうするか考えている。

永井委員(世田谷文化生活情報センター館長)；
全体としてはこういう方向というのはわかったが、個別の対応について。人材の育成についても、ケアマネやコーディネーション、バラエティがあればあるほどいい。そのリフレッシュも必要。応益負担は、負担増になる。そのために何が負担になるか、マイナスデータを出してもらい、障害者と一緒に考えたい。就労できない、雇用率、外郭団体、税金もらったところは障害者を雇用しなくてはなどアメリカなどに制度ある、その辺の理解を進めることも重要。

事務局；
次回以降で就労支援は説明する。

嵐谷委員((福）日本身体障害者団体連合会理事)；
家族介護の取組をどうするのか気になる。介護保険にもあったが、障害者のほうでも家族に対して支援補助があるべきではないかと思う。
審査会については身障相談員が数がいるので機会をあたえてもいいのではないか。高齢者と障害者をイコールで結んだ状況がよくでてくるが、高齢者と分けて検討していただきたい。

事務局；
家族介護のこと、世帯の範囲、事務局では考えないので、こういう場で議論して頂きたい。

小林委員((財）長寿科学振興財団理事長)；
患者のプライバシー保護について公明で公平の支給決定でプライバシー守れるか不安がある。誤解のないように説明ほしい。
精神外来について医療は昔にくらべ進んでいて、１年以内で退院する人いるが、これは薬を飲むことで病院にいる必要はないだけ。薬で悪化を防いでいる人、これを重篤と呼ぶのかどうか意見が分かれる。入院しなくてよいが、軽い障害ではない。
指定医医療機関にすることは自分の通ってきた病院に通えなくなる心配がある。数が少なくなるのではないか。精神科外来医療がだめになっていくのではないか。指定事業者の数はしっかり確保をしてほしい。

事務局；
プライバシーは当然のこと、手続きの中では透明化するが、プライバシーは守る。公費医療、高額所得の人も期限なく長期にわたるところはなくす。指定医療機関、今の受け皿になっているところ、いい精神医療を担保したいので、実態踏まえ考えていきたい。

猪俣委員((社）全国自治体病院協議会精神科特別部会部会長)；
公費通院者の所得データは貴重な基礎的なデータで、利用者負担のデータ、所得保障、就労保障に関しても必要なデータである。負担のデータを出してほしい。やっと精神も仲間に入れてもらいよかった。

事務局；
出せるものがあればだしたがったが、把握が難しい。全体ではなく今後地域などで個別調査していきたい。

岡田委員(川崎医療福祉大学学長)；
抽象的なことをいうが、新障害者プランでは共生社会の考えを冒頭で書いていた。福祉を中心にどういう国を目指しているのか。北欧型か、アメリカか、ヨーロッパか、独自のものか、どこを目指すか。支援費が財政破綻で壁にぶつかったが、三位一体、改革、福祉制度が変わらざるをえなくなってきた、財源論と三位一体を考えるとこの案を作らざるを得なかったのかどうか教えてほしい。あと使われている言葉がむずかしい。辞書をつくってほしい。自立支援、地域生活とはなにかなど、共通理解持つ必要があるのではないか。

村木企画課長；
この改革でどういう社会を目指すかは、新障害者プランを意識した。すべての人が共生できる社会というのはかなり意識した。まだ熟していないが、概要の中で地域で普通に暮らせることに近づけたいと制度改革の方向を考えた。辞書の話しもつながるが生活、自立、就労支援や少しのサポートがあればいける。計画をできるだけ具体的に近づけるよう絵にした。２つ目の問題、財政問題、三位一体あったからではないが、たくさんの検討課題に対して、財政危機もありピンチであり、同時にチャンスでもあると思いこれをつくった。中身は地方と国の役割を意識して、地方が工夫出来るよう意識して作った。辞書は自立は大きな意味でつかった。支援費の課題でもあある、自己決定を意識してつくった。

京極部会長；
障害者プランの座長をやっていたが、法律を１つにしたらどうかと言ったが、計画に法律のことまで書くのはむずかしかったが、「法を整備する」と書いて閣議決定された。そのときからずっと課題になってきた。思いはあった。

福島委員；
今後の議論の確認と意見を少し。サービスの自己負担は、扶養義務者はなくし、同一生計かどうかでは混乱を招く。これらをクリアーに説明してほしい。もうひとつ、審査会、本人が直接だしたものを審査会が調査するのかどうか。審査結果につての苦情処理のしかたも。最後に自立のはなし、今日の晩飯に何を食べたいか、自分の財布と相談して自分で決められること。これがＩＬの象徴だと思う。

事務局；
自己負担の整理だが、概ね、扶養義務者の負担が制度的にある。本人の収入が満たない場合、扶養義務者からとる。これを廃止する。一定の負担上限設けるなかで、上限引き下げを考えるが、生計を勘案して行う。具体的には現行制度も勘案していく。利用決定のプロセスはｐ６のプロセスの透明化で、基本的には、市町村の審査会、第３者評価をつくる。苦情処理のしくみは審査会の問題とは別に考えていきたい。

亀井委員(名張市長)；
末安委員から、市町村のことあったが、不安もあるのではと思ったが、出された方向性、点的対応から面的対応へ、市町村のがんばりを支援するものとなっている。心配なことが２点、１つは支援費があってもサービス提供していないところ半数の市町村ある。広域連合のしかけをどう考えるかが重要。２つ目は高齢者福祉計画と障害者福祉計画は地域福祉計画にリンクしなければならない。でも地域福祉計画の策定は５０％。これを早急に策定してもらわないといけないと思うが、国の支援はそれにはないのか。 私のところでは地域再生計画を策定し来年から実行する。障害だけではなく地域福祉計画を市町村に策定してもらうことも必要ではないか。

事務局；
広域連合とのしてのしかけ、我々がイメージしているのは、都道府県も参画したものもできないかと考えている。調整交付金で、創設から一定期間支援することも考えている。

松嶋障害福祉課長；
地域福祉計画、策定されていない実態があるが、合併の動向もあり策定できないとのこともあった。障害者プランでも数が明記されていない。これが明記され、動き出せば、地域福祉計画も動き出すのではないだろうか。

新保委員((福）全国精神障害者社会復帰施設協会理事長)；
ある意味感慨をもって資料みている。話すタイミング失してしまった。基本視点、３つのものがうまく機能するように。義務化と、障害者の個別ニーズに見合った形でなければならない。岡田氏も言っていたが、基本視点みておもったが、応益負担と自立支援、ギャップがあると思われる。これを埋める必要がある。就労等で働けるようになれなれでは、就労支援だけが先行してしまう。働く権利もあるが、働かない権利もなる。力量のない者もあるので、振り分けられてしまう。

安藤委員((財）全日本聾唖連盟理事長)；今後の対応の方法、地方分権、一般財源化、政府３兆の移譲、この案は地方分権、一般財源化に逆行していると思われる。私たちの障害者団体としては支援したいが、、、

堂本委員(千葉県知事)；
亀井市長のいうとおり、市町村の地域福祉計画できていないのは事実。面としての障害者計画をつくるといえば、市町村はとまどってしまう。一般財源化は検討しつくされているわけではない。住むところに近いところに行政サービスは確かな方向だが。
地域住民も、市町村も都道府県も国も変動の時期を経て、３障害統合され、生きやすいい住みやすい社会をつくるということで考えてほしい。細かいことはたくさんある。しかし、ここをなんとか切り抜けて、あらゆる立場の人が協力するしかないのではないか。問題は一つ一つあげたら限りない。障害者を中心において進めたい。

京極部会長；
時間きたので最後に事務局から。

村木企画課長；
今回の三位一体の議論の中で、障害者福祉の分野は、制度の見直しのなかで検討すべきと移譲からはずされている。制度の詳細がどうなるか、国と地方の役割がどうなるか、地方に示す必要があると思う。グランドデザインはかなり、三位一体にそって絵を描いてみた。未成熟な部分があるので、地方６団体と議論し地方が納得出来るものにしていきたい。

京極部会長；
多くの議論をありがとうございます。次回は「新たな障害保健福祉施策体系を構築」について議論頂きます。

間企画課長補佐；
次回は１０月２５日　１０：００から２時間半程度よていしております。

京極部会長；以上で終了します。