障障発第0403007号
平成１８年４月３日

　 　都道府県
各　指定都市 　障害保健福祉主管部（局）長　殿
　　 中核市

厚生労働省社会・援護局 障害保健福祉部障害福祉課長

平成１８年４月から９月までの間における利用者負担に係る
上限額管理事務について（通知） 　

　　障害者自立支援法（平成１７年法律第１２３号）の施行により、障害福祉サービス等の利用に際しては、利用者負担として、サービスの利用実績に応じ定率負担を求めることとなる 。
　 この利用者負担については、利用者の負担の軽減を図る観点から支給決定障害者等の所得等の状況に応じて負担上限月額を設けることとしており、支給決定障害者等は、当該負担上限月額を超えて利用者負担を支払う必要がないこととされている。
　 これに伴い、支給決定障害者等のうち一月あたりの利用者負担額が負担上限月額を超過することが予測される者については、当該支給決定障害者等の利用者負担の上限額の管理が必要になることを踏まえて、今般、定率負担に係る利用者負担額の上限額管理事務及び社会福祉法人等による定率負担に係る利用者負担額軽減措置を実施する際の軽減額調整事務について、別紙のとおり整理したので、御了知願いたい。
　　なお、本通知は、地方自治法（昭和２２年法律６７号）第２４５の４第１項の規定に基づく技術的な助言であることを申し添える。

（別紙１）

障害福祉サービス等の利用者負担に係る上限額管理事務について

Ⅰ 　基本事項
　 以下に定める支給決定障害者等のうち一月あたりの利用者負担額が設定された負担上限月額を超過することが予測される者については、以下に定めるサービス事業者が利用者負担上限額管理者となって、支給決定障害者等の利用者負担額の上限額管理事務を行うこと。
　 １ 　利用者負担上限額管理対象者
　 　 　利用者負担額の上限額管理が必要となる者（以下「上限額管理対象者」という。）は、下記に該当する者とする。
　 　 （１） 在宅のサービス利用者で支給決定時に定率負担が利用者負担上限月額（以下「負担上限月額」という。）を超える可能性があるものとして市町村が認定した者で、複数のサービス事業所からサービスを利用する者。 　
　　なお、当該上限額管理対象者については、利用するサービス事業所等に応じて利用者負担の上限額管理を行う者の定め方や上限額管理事務の手続が異なるため、以下のとおり区分する。
　 　 　 ア 　イ及びウ以外の者
　 　 　 イ 　社会福祉法人等による定率負担に係る利用者負担額軽減措置対象者で、現に利用者負担の軽減措置を実施する社会福祉法人等のサービス事業所（以下「軽減措置実施事業所」という。）を利用する者（ウに掲げる者を除く。）
　 　 　 　 (ア) 軽減制度同一管理事業所から複数サービスを利用する者
　 　 　 　 (イ) (ア)以外の者
　 　 　 ウ 　身体障害者福祉法又は知的障害者福祉法に基づく通所施設サービス（身体障害者更生施設、身体障害者療護施設、身体障害者授産施設、知的障害者更生施設及び知的障害者授産施設における通所による指定施設支援）を利用する者
　 　 （２） グループホームに入居している者又は知的障害者通勤寮に入所している者で、他に障害福祉サービス等を利用する者
　 　 （３） 身体障害者福祉法又は知的障害者福祉法に基づく入所施設サービス（身体障害者更生施設、身体障害者療護施設、身体障害者授産施設、知的障害者更生施設及び知的障害者授産施設における入所による指定施設支援）を利用している者で、他に障害福祉サービスを利用する者（入所施設からの一時帰宅中に市町村が特に必要と認めて居宅介護等の支給決定を行った場合）
　 ２ 　利用者負担上限額管理者 　
　 　 　　利用者負担の上限額管理を行う者（以下「上限額管理者」という。）は、下記に該当する者とする。
　 　 （１） 「１（１）ア」の者については、次に定める指定障害福祉サービス事業所のうち上限額管理対象者が現に利用している事業所であって、当該上限額管理対象者が上限額管理事務を依頼した事業所の管理者とする。
ア　居宅介護事業所
イ　行動援護事業所
ウ　外出介護事業所
エ　障害者デイサービス事業所
オ　児童デイサービス事業所
　 　 （２） 「１（１）イ(ア)」の者については、軽減制度同一管理事業所の管理者とする。
「１（１）イ(イ)」の者については、軽減措置実施事業所（複数の軽減措置実施事業所（軽減制度同一管理事業所を除く。）がある場合は、上限額管理対象者が依頼した事業所）の管理者
　 　 （３） 「１（１）ウ」の者については、次に定める通所施設（入所施設の通所部を含む。）の管理者とする。
ア　更生施設
イ　授産施設（分場を含む）
ウ　療護施設
　 　 （４） 「１（２）」の者については、当該グループホームの管理者及び当該知的障害者通勤寮の管理者とする。
　 　 （５） 「１（３）」の者については、当該入所施設の管理者とする。
　 ３ 　利用者負担上限額管理事務の基本的な流れ
　 　 （１） 上限額管理者は、上限額管理対象者が利用しているサービス事業所を受給者証及び聞き取り等により把握する。
　 　 （２） 上限額管理者は、上限額管理対象者が利用しているサービス事業所に対し、上限額管理を実施していること、サービス提供実績記録票等を上限額管理者に送付する必要があること及び送付先等を通知する。
　 　 （３） サービス事業所は、当該月のサービス終了後に上限額管理者にサービス提供実績記録票等を送付する。
　 　 （４） 上限額管理者は、提出された実績記録票等をもとに利用者負担上限額管理事務を行う。
　 　 （５） 利用者負担上限額管理事務は、集計した利用者負担額が当該上限額管理対象者の負担上限月額を超過したときのみ実施する。
　 　 （６） 上限額管理者は、利用者負担上限額管理の結果を上限額管理対象者の確認を受けたうえで他の事業所に送付する。
　 ４ 　利用者負担上限額管理事務において使用する様式
　 　 （１） 利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書 （様式１）
　 　 （２） 利用者負担上限額管理結果票 （様式２-１）
　 　 （３） 利用者負担上限額管理結果票別表 （様式２-２)
　 　 （４） 社会福祉法人等負担軽減額調整結果票 （様式３-１）
　 　 （５） 社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表　　 （様式３-２)
　 　 （６） グループホーム用利用者負担上限額管理結果連絡票 （様式４）
　 　 （７） 入所施設用利用者負担上限額管理結果連絡票 　　　 （様式５）
Ⅱ 　在宅のサービス利用者の利用者負担上限額管理事務について（Ⅲを除く）
　 １ 　当該利用者負担上限額管理事務の対象者（Ⅰ１（１）ア、イ（イ）及びウに掲げる者）
　 在宅のサービス利用者で支給決定時に定率負担が負担上限月額を超える可能性があるものとして市町村が認定した者で、複数のサービス事業所からサービスを利用する者。（Ⅲに記載する軽減制度対象者で同一管理事業所による軽減額調整の対象となる者を除く。）
　 ２ 　利用者負担上限額管理事務について
　 　 （１） 上限額管理事務の流れ
　 　 　 ① 　市町村は支給決定時又は支給量変更決定時に、決定支給量を金額換算して、一の月における障害福祉サービス等の定率負担額の累計額が負担上限月額を超える可能性があると見込まれるものについては、利用者負担額の上限額管理の必要性があると判断して、受給者証の予備欄に「利用者負担上限額管理対象者」と記載し、併せて利用者負担上限額管理事務依頼届出書（様式１）（以下「依頼届出書」という。）を交付する。
　 　 　 ② 　「利用者負担上限額管理対象者」と受給者証に記載された支給決定障害者等（上限額管理対象者）は、２以上のサービス事業所と利用契約を締結したときに、いずれかのサービス事業所（通所施設がある場合は通所施設。通所施設がない場合で軽減措置実施事業所がある場合は軽減措置実施事業所）に利用者負担上限額管理事務（以下「上限額管理事務」という。）を依頼する。
　 　 　 　 ※ 　市町村が基準該当障害福祉サービスに係る特例介護給付費を受領委任払いにより現物給付化する場合は、上限額管理者は、当該基準該当障害福祉サービスについても上限額管理の対象とすること。 なお、基準該当事業所は、上限額管理加算を算定できる上限額管理者とはならない。
　 　 　 　 ※ 　上限額管理対象者である身体障害者又は知的障害者が、身体障害者福祉法又は知的障害者福祉法に基づく通所授産施設を相互に利用する場合についても、当該通所施設が、指定障害福祉サービス又は基準該当障害福祉サービスと一体的に上限額管理を行うものとする。
　 　 　 ③ 　上限額管理対象者より依頼を受けた事業所は、受給者証に記載された他のサービス事業所を確認するとともに、依頼届出書の事業者記入欄に必要事項を記載して、上限額管理対象者に交付する。
　 　 　 ④ 　上限額管理対象者は、上限額管理事務の依頼を行った場合には、速やかに支給決定を行った市町村に依頼届出書及び受給者証を提出する。
　 　 　 ⑤ 　市町村は、提出された書類を確認のうえ、受給者証に利用者負担上限額管理事業所名を追記して、受給者証を上限額管理対象者に返却する。
　 　 　 ⑥ 　上限額管理対象者は、受給者証に記載された利用者負担上限額管理事業所名を確認し、上限額管理者に受給者証を提示してその旨を報告する。
　 　 　 ⑦ 　上限額管理者は、他のサービス事業所に上限額管理者となったことを連絡する。
　 　 　 ⑧ 　他のサービス事業所は、各月ごとに実績記録票を作成し、サービス提供月の翌月３日までに上限額管理者に同票の写しを送付する。
　 　 　 ⑨ 　上限額管理者は、提出された実績記録票及び自事業所の実績記録票の利用者負担額を合算して、負担上限月額を超過しているか否かを確認する。
　 　 　 ⑩ 上限額管理者は、利用者負担額を合算した結果、負担上限月額を超過していることが確認されたときは、利用者負担上限額管理結果票（様式２－１）（以下「管理結果票」という。）を作成し、上限額管理対象者に同票の内容確認を求める。
　 　 　 　 ※ 　その際、指定障害福祉サービス、基準該当障害福祉サービス及び通所施設サービスに係る上限額管理は、それぞれ分けて行ったのち合算する。（指定障害福祉サービス（介護給付費）、基準該当障害福祉サービス（特例介護給付費）及び通所施設サービス（施設訓練等支援費）の各々における負担上限月額を超える額は、それぞれ介護給付費、高額障害福祉サービス費、施設訓練等支援費により給付することとなるが、各々を合算した場合の負担上限月額を超える額は、高額障害福祉サービス費により給付されるため。）
　 　 　 ⑩-2 　上限額管理者は、利用者負担額を合算した結果、負担上限月額を超過していないことが確認された時は、上限額管理事務を行う必要がないため、その旨を他のサービス事業所へ連絡する。
　　なお、この場合、上限額管理者は、上限額管理加算を算定できない。
　 　 　 ⑪ 　上限額管理対象者の確認終了後、上限額管理者は、管理結果票及び利用者負担上限額管理結果票別表（様式２－２）（以下「管理結果票別表」という。）をサービス提供月の翌月６日までに他のサービス事業所に送付する。
　 　 　 ⑫ 　上限額管理者は、介護給付費等の請求を行う際には、上限額管理対象者の明細書に実績記録票、管理結果票及び自事業所分の管理結果票別表を添付する。
　 　 　 ⑫-2 　管理結果票等を受け取ったサービス事業所は、介護給付費等の請求を行う際には、上限額管理対象者の明細書に実績記録票及び管理結果票別表を添付する。
　 　 　 　 ※ 　上限額管理が行われた場合は、明細書の利用者負担額の当月算定額欄には、管理結果票別表（通所施設サービスについては、サービス提供実績記録票又は管理結果票。以下同じ。）の上限額管理結果額欄の利用者負担額の合計額（高額障害福祉サービス費移行額を除く額）を記載することとなる。
　　また、軽減措置実施事業所は、明細書の社会福祉法人等による軽減額の当月算定額欄に、管理結果票別表の上限額管理結果額欄の社福法人等軽減額の合計額（高額障害福祉サービス費移行額を除く額）を記載する。
　　さらに、高額障害福祉サービス費移行額が算定されている場合は、明細書の社会福祉法人等による軽減額の当月算定額欄下の予備欄に、当該高額障害福祉サービス費移行額の合計額を記載する
　 　 （２） 依頼届出書を提出した後に新たにサービス事業所と利用契約を締結した場合
　 　 　 ① 　上限額管理対象者は、新たに利用契約の締結を行う場合、受給者証を提示して、上限額管理事務を依頼していることを伝える。
　 　 　 ② 　利用契約を締結した事業者は、受給者証に契約内容を記載するとともに、受給者証に記載されている上限額管理者にその旨を連絡する。
　 　 （３） 月の途中で上限額管理事務を依頼する事業所を変更する場合
　 　 　 ① 　上限額管理対象者は、上限額管理事務を依頼する事業所を変更するときは、事前に現に上限額管理事務を行っている事業所に変更する旨を伝える。
　 　 　 ② 　上限額管理対象者は、新たに上限額管理事務を依頼しようとする事業所に、受給者証を提示して上限額管理事務を依頼する。
　 　 　 ③ 　新たに上限額管理事務の依頼を受けた事業所は、受給者証に記載された他のサービス事業者を確認するとともに、利用者負担上限額管理事務依頼変更届出書（以下「依頼変更届出書」という。）の事業者記入欄に必要事項を記載して、上限額管理対象者に交付する。
　 　 　 ④ 　上限額管理対象者は、市町村に依頼変更届出書及び受給者証を提出する。
　 　 　 ⑤ 　市町村は、提出された書類を確認のうえ、受給者証の上限額管理事業所名を訂正して、受給者証を返却する。
　 　 　 ⑥ 　上限額管理対象者は、受給者証に新たな上限額管理事業所名が記載されたことを確認し、上限額管理者に受給者証を提示してその旨を報告する。 　　　
　 　 　 ⑦ 　新たな上限額管理者は、他のサービス事業所に上限額管理者の変更があったことを連絡する。
　 　 （４） 上限額管理事務について 上限額管理者の上限額管理事務において作成する管理結果票の作成に係る具体的な事務の詳細については、「（別紙２）利用者負担上限額管理結果票等の記載要領について」を参照すること。
Ⅲ 　社会福祉法人等による定率負担に係る利用者負担額軽減措置対象者のうち同一管理事業所による軽減額調整の対象となる者の上限額管理事務について
　 １ 　当該利用者負担上限額管理事務の対象者（Ⅰ１（１）イ（ア）に掲げる者） 在宅のサービス利用者で支給決定時に定率負担が負担上限月額を超える可能性があるものとして市町村が認定した者で、かつ社会福祉法人等による定率負担に係る利用者負担額軽減措置（以下「軽減制度」という。）の対象者のうち軽減制度同一管理事業所（以下「同一管理事業所」という。）から複数の軽減対象サービスを利用する者。
　 ２ 　上限額管理事務について
　 　 （１） 上限額管理事務の流れ
　 　 　 ① 　受給者証に「利用者負担上限額管理対象者」及び「社会福祉法人軽減制度対象者」と記載された者が、同一管理事業所から複数の軽減対象サービスを利用する場合、上限額管理対象者は、同一管理事業所に上限額管理事務を依頼する。
　 　 　 　 ※ 　市町村が基準該当障害福祉サービスに係る特例介護給付費を受領委任払いにより現物給付化する場合は、上限額管理者は、当該基準該当障害福祉サービスについても上限額管理の対象とすること。 なお、基準該当事業所は、上限額管理加算を算定できる上限額管理者とはならない。
　 　 　 　 ※ 　上限額管理対象者である身体障害者又は知的障害者が、身体障害者福祉法又は知的障害者福祉法に基づく通所授産施設を相互に利用する場合についても、当該通所施設が、指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスと一体的に上限額管理を行うものとする。
　 　 　 ② 依頼を受けた同一管理事業所は、受給者証に記載された他のサービス事業所を確認するとともに、依頼届出書の事業者記入欄に必要事項を記載して、上限額管理対象者に交付する。
　 　 　 ③ （「Ⅱ在宅のサービス利用者の利用者負担上限額管理事務について」の３（１）④から⑧までと同様。）
　 　 　 ④ 　上限額管理者は、まず、自事業所分及び同一管理事業所分の実績記録票の利用者負担額を合算して、同一管理事業所に適用される軽減後の負担上限月額を超過しているか否かを確認する。
　 　 　 ⑤ 　上限額管理者は、同一管理事業所内の利用者負担額を合算した結果、軽減後の負担上限月額を超過していることが確認されたときは、同一管理事業所内での軽減額調整を行うため、社会福祉法人等負担軽減額調整結果票（様式３－１）（以下「調整結果票」という。）を作成し、上限額管理対象者に同票の内容確認を求める。
　 　 　 　 ※ 　その際、同一管理事業所内に指定障害福祉サービス（居宅サービス）、基準該当障害福祉サービス又は通所施設サービスがある場合には、軽減額調整は、それぞれ分けて行ったのち合算する。（指定障害福祉サービス（介護給付費）、基準該当障害福祉サービス（特例介護給付費）及び通所施設サービス（施設訓練等支援費）の各々における負担上限月額を超える額は、それぞれ介護給付費、高額障害福祉サービス費、施設訓練等支援費により給付することとなるが、各々を合算した場合に本来の負担上限月額を超える額は、高額障害福祉サービス費となるため。）
なお、同一管理事業所内の利用者負担額を合算した結果、軽減後の負担上限月額を超過していないことが確認されたときは、調整結果票の作成の必要はないこと。
　 　 　 ⑥ 　上限額管理者は、調整結果票作成後、他のサービス事業所との上限額管理事務を行うため、他の事業所より送付された実績記録票の利用者負担額及び調整結果票の利用者負担額を合算して、負担上限月額を超過しているか否かを確認する。
　 　 　 ⑦ 　上限額管理者は、利用者負担額を合算した結果、負担上限月額を超過していることが確認されたときは、管理結果票を作成し、上限額管理対象者に同票の内容確認を求める。
　 　 　 　 ※ 　その際、指定障害福祉サービス（居宅サービス）、基準該当障害福祉サービス及び通所施設サービスに係る上限額管理は、それぞれ分けて行ったのち合算する。（指定障害福祉サービス、基準該当障害福祉サービス及び通所施設サービスの各々における負担上限月額を超える額は、それぞれ介護給付費、高額障害福祉サービス費、施設訓練等支援費により給付することとなるが、各々を合算した場合の負担上限月額を超える額は、高額障害福祉サービス費により給付されるため。）
　 　 　 ⑦-2 　上限額管理者は、利用者負担額を合算した結果、負担上限月額を超過していないことが確認されたときは、上限額管理事務を行う必要がないため、その旨を他のサービス事業所へ連絡する。 この場合、調整結果票を作成した上限額管理者は、社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表（様式３－２）（以下「調整結果票別表」という。）を作成すること。 また、上限額管理者は、介護給付費等の請求の際には、明細書に実績記録票、調整結果票及び調整結果票別票を、その他の同一管理事業所は、実績記録票及び調整結果票別票を添付すること。 なお、この場合、上限額管理者は、上限額管理加算を算定できない。
　 　 　 ⑧ 　上限額管理者は、上限額管理対象者の確認終了後、管理結果票及び管理結果票別表をサービス提供月の翌月６日までに他のサービス事業所に送付する。
　 　 　 ⑨ 　上限額管理者は、介護給付費の請求を行う際には、上限額管理対象者の明細書に実績記録票、管理結果票、管理結果票別表（自事業所分。通所施設を除く。）及び調整結果票を添付する。
　 　 　 ⑨-2 　同一管理事業所は、介護給付費等の請求を行う際には、上限額管理対象者の明細書に実績記録票及び管理結果票別表を添付する。 　　
　 　 　 　 ※ 　軽減措置実施事業所により軽減が行われた上限額管理対象者に係る明細書の利用者負担額の当月算定額欄には、管理結果票別表の上限額管理結果額欄の利用者負担額の合計額（高額障害福祉サービス費移行額を除く額）を記載し、社会福祉法人等による軽減額の当月算定額欄には、上限額管理結果額欄の社福法人等軽減額の合計額（高額障害福祉サービス費移行額を除く額）を記載する。また、高額障害福祉サービス費移行額が算定されている場合は、社会福祉法人等による軽減額の当月算定額欄下の予備欄に、当該高額障害福祉サービス費移行額の合計額を記載する。
　 　 　 ⑨-3 　（３（１）⑫-2と同様）
　 　 （２） 他の同一管理事業所である軽減措置実施事業所との上限額管理事務について 　　
　 　 　 　上限額管理者である同一管理事業所以外に上限額管理対象者にサービス提供を行っている同一管理事業所である軽減措置実施事業所がある場合、当該軽減措置実施事業所が同一管理事業所内で軽減額調整事務を行ったときは、上限額管理者には、実績記録票に代えて調整結果票を提供すること（一の同一管理事業所につき一の調整結果票を上限管理者に提出するのみで足り、同一管理事業所内のそれぞれの事業所ごとに上限額管理者へ書類を提出する必要はない。）。 また、当該軽減措置実施事業所は、介護給付費等の請求を行う際には、上限額管理対象者の明細書に実績記録票、上限額管理者より送付された管理結果票別表及び当該同一管理事業所について作成した調整結果票を添付すること。
　 　 （３） 上限額管理事務について
　 　 　 ア 　同一管理事業所内での軽減額調整事務について
　 　 　 　 具体的な事務処理については「（別紙３）社会福祉法人等負担軽減額調整結果票等の記載要領について」を参照すること。 なお、利用者が上限額管理対象者であるか否かにかかわらず、同一管理事業所内で軽減額調整を行う際には、この事務処理を行うこと。
　 　 　 イ 　他のサービス事業所との上限額管理事務について
　 　 　 　 事務処理については、通常の上限額管理事務と同様であり、具体的には「（別紙２）利用者負担上限額管理結果票の記載要領について」を参照すること。
Ⅳ 　グループホーム入居者等の上限額管理事務について
　 １ 　上限額管理対象者（Ⅰ１（２）に掲げる者）
　 　 　グループホーム入居者又は知的障害者通勤寮入所者で、他に障害福祉サービス等を利用している者
　 ２ 　上限額管理者
　 　 　当該グループホームの管理者又は当該知的障害者通勤寮の管理者
　 ３ 　上限額管理事務について
　 　 （１） グループホーム入居者に係る上限額管理事務の流れ
　 　 　 ① 　（「Ⅱ在宅のサービス利用者の利用者負担上限額管理事務について」の２（１）⑥⑦と同じ。）（市町村に、上限額管理者の届出を行う必要はない。）
　 　 　 ② 　上限額管理者は、当月末に上限額管理対象者の当該グループホームに係る利用者負担額を算出する。 　　
　　グループホーム入居者の上限額管理に当たっては、原則として、優先的にグループホームに係る利用者負担分を利用者から徴収する。
　 　 　 　 ア 　グループホームに係る利用者負担額のみで、負担上限月額に達した場合
　 　 　 　 　 上限額管理者は、グループホーム用利用者負担上限額管理結果連絡票（様式４）（以下「グループホーム連絡票」という。）の上限額管理結果欄に、徴収可能額を０円と記載の上、他のサービス事業所へグループホーム連絡票を送付する。
　 　 　 　 　 （ア）他の事業所が指定障害福祉サービス事業所の場合
  • 利用者から利用者負担額は徴収しない。
  • 費用額の全額を介護給付費で請求する。
（イ）他の事業所が基準該当事業所（市町村が特例介護給付費の受領委任払い方式を採用しているときに限る。以下同じ。）の場合 　
  • 利用者から利用者負担額は徴収しない。
  • 特例介護給付費は、費用額から費用額の１割相当額（以下「基準該当障害福祉サービスに係る利用者負担相当額」という。）を控除した額を市町村に請求する。
  • さらに、基準該当障害福祉サービスに係る利用者負担相当額について、高額障害福祉サービス費として受領委任払い方式により市町村に請求する。
（ウ）他の事業所が通所施設の場合 ・利用者から利用者負担額は徴収しない。
  • 法律上、指定障害福祉サービスに係る利用者負担額と通所施設サービスに係る利用者負担額を合算した場合の利用者負担額は高額障害福祉サービス費により給付することとなるため、給付費の請求は以下のとおり行う。
  • 施設訓練等支援費は、費用額から費用額の１割相当額（当該利用者の負担上限月額を上限とする。以下「通所施設に係る利用者負担相当額」という。）を控除した額を請求する。
  • さらに、通所施設に係る利用者負担額相当額について、高額障害福祉サービス費として受領委任払い方式により市町村に請求する。
　 　 　 　 ※ 　知的障害者通勤寮における上限額管理については、グループホームに準じて実施する。
　この場合に、知的障害者通勤寮入所者が、通所施設を利用する場合は、いずれも施設訓練等支援費で管理できるため、（ア）に準じた取扱いとし、通所施設は、費用額の全額を施設訓練等支援費で請求する。（高額障害福祉サービス費として別管理する必要はない。）
　 知的障害者通勤寮入所者が指定障害福祉サービス又は基準該当障害福祉サービスを利用する場合は、施設訓練等支援費と介護給付費又は特例介護給付費を分けて上限管理を行う必要があるため、指定障害福祉サービスについては（ウ）、基準該当障害福祉サービスについては（イ）に準じた扱いとする。
　 　 　 　 イ 　グループホームの利用者負担額のみでは負担上限月額に達しない場合
　 　 　 　 　 （ア）利用者が利用する他のサービス事業所が一の場合
　上限額管理者は、グループホーム連絡票の上限額管理欄の徴収可能額（負担上限月額からグループホームに係る利用者負担額を控除した額）及び備考欄にグループホームに係る利用者負担額を記載の上、当該事業所にグループホーム連絡票を送付する。
ａ　他のサービス事業所が指定障害福祉サービス事業所の場合
  • 指定障害福祉サービス事業者は、連絡票に記載されている徴収可能額を上限として利用者から負担額を徴収する。
  • 介護給付費を請求する場合には、費用額から利用者から徴収した利用者負担額を控除した額を請求する。
ｂ　他のサービス事業所が基準該当事業所の場合・基準該当事業所は、連絡票に記載されている徴収可能額を上限として利用者から負担額を徴収する。
  • 特例介護給付費は、費用額から費用額の１割相当額（以下「基準該当障害福祉サービスに係る利用者負担相当額」という。）を控除した額を市町村に請求する。
  • さらに、グループホームに係る利用者負担額と基準該当障害福祉サービスに係る利用者負担相当額の合計額から当該利用者に係る負担上限月額を控除した額を高額障害福祉サービス費として受領委任払い方式により市町村に請求する。
ｃ　他のサービス事業所が通所施設の場合
  • 通所施設は、連絡票に記載されている徴収可能額を上限として利用者から負担額を徴収する。
  • 法律上、指定障害福祉サービスに係る利用者負担額と通所施設サービスに係る利用者負担額を合算した場合の利用者負担額は高額障害福祉サービス費により給付することとなるため、給付費の請求は以下のとおり行う。
  • 施設訓練等支援費は、費用額から費用額の１割相当額（当該利用者の負担上限月額を上限とする。以下「通所施設に係る利用者負担相当額」という。）を控除した額を請求する。
  • さらに、グループホームに係る利用者負担額と通所施設に係る利用者負担相当額の合計額から当該利用者に係る負担上限月額を控除した額を高額障害福祉サービス費として受領委任払い方式により市町村に請求する。
　 　 　 　 ※ 　知的障害者通勤寮における上限額管理については、グループホームに準じて実施する。
　 この場合に、知的障害者通勤寮入所者が、通所施設を利用する場合は、いずれも施設訓練等支援費で管理できるため、ａに準じた取扱いとし、通所施設は、費用額から利用者から徴収した利用者負担額を控除した額を施設訓練等支援費で請求する。（高額障害福祉サービス費として別管理する必要はない。）
　 知的障害者通勤寮入所者が指定障害福祉サービス又は基準該当障害福祉サービスを利用する場合は、施設訓練等支援費と介護給付費又は特例介護給付費を分けて上限管理を行う必要があるため、指定障害福祉サービスについてはｃ、基準該当障害福祉サービスについてはｂに準じた扱いとする。
　 　 　 　 　
（イ）他のサービス事業所が複数の場合
上限額管理者は、他のサービス事業所から実績記録票を取り寄せ、管理結果票及び管理結果票別表を作成し、他のサービス事業者に管理結果票及び管理結果票別表（通所施設を除く。）を送付する。
　 　 　 ③ 　上限額管理者は、訓練等給付費の請求を行う際には、明細書に実績記録票及びグループホーム連絡票又は管理結果票を添付する。
　 　 　 ④ 　上限額管理者よりグループホーム連絡票又は管理結果票等を受け取ったサービス事業所は、介護給付費等の請求を行う際には、上限額管理対象者の明細書に実績記録票及びグループホーム連絡票又は管理結果票別表を添付する。
　 　 （２） 上限額管理事務について
　 　 　 ① 　「（１）②ア負担上限月額に達した場合」及び「（１）②イ（ア）他のサービス事業所が一の場合」の場合には、グループホーム連絡票を作成することにより行う。具体的な事務の詳細については、「（別紙４）グループホーム用利用者負担上限額管理結果連絡票の記載要領について」を参照すること。
　 　 　 ② 　「（１）②イ（イ）他のサービス事業所が複数の場合」の場合には、管理結果票を作成することにより行う。具体的な事務の詳細については、「（別紙２）利用者負担上限額管理結果票の記載要領について」を参照すること。
Ⅴ 　施設入所者の上限額管理事務について
　 １ 　　上限額管理対象者（Ⅰ１（３）に掲げる者）
　 　 　身体障害者福祉法又は知的障害者福祉法に基づく入所施設サービス（身体障害者更生施設、身体障害者療護施設、身体障害者授産施設、知的障害者更生施設及び知的障害者授産施設における入所による指定施設支援）を利用している者で、他に障害福祉サービスを利用する者（入所施設からの一時帰宅中に市町村が特に必要と認めて居宅介護等の支給決定を行った場合）
　 ２ 　上限額管理者
　 　 　当該入所施設の管理者
　 ３ 　上限額管理事務について
　 　 　Ⅳのうち知的障害者通勤寮の入所者が指定障害福祉サービス又は基準該当障害福祉サービスを利用する場合に準じること。
　 　 ※ 　連絡票は、入所施設用利用者負担上限額管理結果連絡票（様式５）を使用する。
　 　 ※ 　２０歳未満の入所者が社会福祉法人等軽減措置の適用を受ける場合は、適用後の利用者負担額により処理する。

（別紙２）

利用者負担上限額管理結果票等の記載要領について

１ 　基本的留意事項
　 （１） 利用者負担上限額管理結果票（様式２－１）（以下「管理結果票」という。）については、上限額管理対象者一人につき一月に一件作成すること。
　 （２） 一枚の管理結果票の実績記入欄に実績が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の管理結果票に分けて実績の記入を行うこと。この際、二枚目以降については、受給者証番号、事業所番号以外の記載は省略して差し支えないこと。 また、合計額は最終枚目にのみ記載するものとすること。
２ 　記載要領
　 （１） 利用者負担上限額管理結果票（様式２－１）
　 　 ① 　サービス提供年月
　当該サービスを提供した年月を和暦で記載すること。
　 　 ② 　受給者証番号
　上限額管理対象者の受給者証番号を記載すること。
　 　 ③ 　支給決定障害者等氏名
　上限額管理対象者の受給者証に記載された支給決定障害者等の氏名を記載すること。
　 　 ④ 　支給決定に係る障害児氏名
　 上限額管理対象者の受給者証に記載された支給決定に係る児童の氏名を記載すること。
　 　 ⑤ 　利用者負担上限月額
　 上限額管理対象者の受給者証に記載された負担上限月額を記載すること。
　 　 ⑥ 　社福法人等軽減対象者
　 上限額管理対象者の受給者証により軽減制度対象者の記載の確認を行い、その適用の有無を記載すること。
　 　 ⑦ 　サービス提供事業所数 上限額管理事務を行ったサービス事業所数（明細書単位）を記載すること。
　 　 ⑧ 　上限額管理事業所番号
　 上限額管理者の指定事業所番号を記載すること。
　 　 ⑨ 　事業者及びその事業所の名称
　 上限額管理者の事業者名及び事業所名称を記載すること。
　 　 ⑩ 　事業所所在地及び連絡先
　 上限額管理者の事業所の所在地とその郵便番号、市町村からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
　 　 ⑪から⑬までは、自事業所及び他事業所より提出される実績記録票（同一管理事業所における軽減額調整を行った軽減措置実施事業所にあっては調整結果票。以下「実績記録票等」という。）を確認して、サービスの種類によりアからエの順で整理すること。
　 　 　 ア 　グループホーム又は入所施設
　　実績記録票に記載された該当項目の額を月の合計額で記載すること。
　 　 　 イ 　指定障害福祉サービス（グループホームを除く。以下別紙２において同じ。）
　 時系列（サービス提供日、提供時間順）に、実績記録票等の該当項目を記載すること。ただし、サービス事業所が一の場合は、実績記録票等の該当項目の額を月の合計額で記載しても差し支えない。
　 　 　 ウ 　基準該当障害福祉サービス（グループホームを除く。以下別紙２において同じ。）
　　時系列（サービス提供日、提供時間順）に、実績記録票等の該当項目を記載すること。ただし、サービス事業所が一の場合は、実績記録票等の該当項目の額を月の合計額で記載しても差し支えない。
　 　 　 エ 　通所施設サービス
　 実績記録票に記載された該当項目の額を月の合計額で記載すること。
※　アが知的障害者通勤寮の場合は、当該サービスがイに繰り上がる。
　 　 ⑪ 　提供日付、曜日（指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスのみ（時系列に記載する場合に限る。））
　 上限額管理対象者がサービスを利用した日を記載すること。
　 同一日において複数のサービスを利用した場合は、曜日の右欄に利用順に番号を記載すること。
　 　 ⑫ 　事業所番号又は事業所名
　 サービスを提供した事業所を把握するために事業所番号又は名称を記載すること。事業所名称は略称等を使用して差し支えないこと。
　 　 ⑬ 　実績記録票等記載額
　 　 　 ア 　利用者負担額 　　　　
　　実績記録票等の利用者負担額欄に記載された額を記載すること。
　 　 　 イ 　社福法人等軽減額 　　　　
　　実績記録票等の社福法人等軽減額欄に記載された額を記載すること。 　　　　
　 　 　 ウ 　給付費移行額
　 実績記録票等の給付費移行額欄に記載された額を記載すること。
　 　 　 エ 　上限額管理加算
　 給付費移行額欄に所定算定単位額に基づいて算出される利用者負担額を記載すること。
　 　 ⑭ 　上限額管理結果額 　　
　　⑪から⑬までを記載したのち、指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスについては、各々別々に次のとおり利用者負担上限額の整理を行うこと。（通所施設サービスについては、実績記録票等記載額欄の各項目の額と同額を記載。）
　 　 　 ア 　利用者負担額
　 　 　 　
（ア）「⑬ア利用者負担額」欄の額を累計額が「⑤利用者負担上限月額」に達するまで記載すること。
（イ）累計額が負担上限月額に達した後には、「０円」と記載すること。
　 　 　 イ 　社福法人等軽減額
　 　 　 　 　　「⑬イ社福法人等軽減額」欄の額を記載すること。
　 　 　 ウ 　給付費移行額 　
　 　 　 　 　上記ア（ア）において利用者負担額の累計額が負担上限月額に達した後には、「⑬ア利用者負担額」欄に記載された額及び「⑬ウ給付費移行額」欄に記載された額を記載すること。
　　※　基準該当障害福祉サービスについては、高額障害福祉サービス費移行額となる。
　 　 ⑮ 　小計 　　　
　　⑬⑭で整理した指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスの各々について、各項目の合計額を記載すること。
　 　 ⑯ 　合計 　　　
　　当該項目の合計額を記載すること。
　 　 ⑰ 　高額障害福祉サービス費移行額
　 　 　 ア 　上限額管理対象者が指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスを利用している場合
　 　 　 　 　指定障害福祉サービスに係る利用者負担額の合計額及び基準該当障害福祉サービスに係る利用者負担額の合計額の合算額から当該上限額管理対象者に係る負担上限月額を控除した額を記載すること。
※　基準該当事業所は、特例介護給付費の請求とは別に、当該高額障害福祉サービス費移行額を受領委任払い方式により市町村に請求することとなる
　 　 　 イ 　上限額管理対象者が指定障害福祉サービス及び通所施設サービスを利用している場合
　 　 　 　 　上限額管理結果額欄の利用者負担額の合計欄の額から当該上限額管理対象者に係る負担上限月額を控除した額を記載すること。 　　　　
　　※　通所施設は、施設訓練等支援費の請求とは別に、当該高額障害福祉サービス費移行額を受領委任払い方式により市町村に請求することとなる。
　 　 ⑱ 　支給決定障害者等確認欄
　 上限額管理者は、上限額管理対象者に対して、記載内容の確認を求めること。確認は原則として自署又は押印によること。結果票が複数枚にわたる場合、自署等は最終枚目に行うこと。
　 （２） 　利用者負担上限額管理結果票別表（様式２－２） 　　
　 　 　　（様式２－1）で整理した利用者負担上限額管理事務後の利用者負担額をサービス事業所別に作成すること。（通所施設については作成不要）
　 　 ① 　結果通知先事業所 　　
　　利用負担上限額管理結果を通知する相手先の事業所名称を記載すること。
　 　 ② 　受給者証番号
　 上限額管理対象者の受給者証番号を記載すること。
　 　 ③ 　支給決定障害者等氏名
　 上限額管理対象者の受給者証に記載された支給決定障害者等の氏名を記載すること。
　 　 ④ 　支給決定に係る障害児氏名
　 上限額管理対象者の受給者証に記載された支給決定に係る児童の氏名を記載すること。
　 　 ⑤ 　上限額管理事業所番号
　 上限額管理者の指定事業所番号を記載すること。
　 　 ⑥ 　事業者及びその事業所の名称
　 上限額管理者の事業者名及び事業所名称を記載すること。
　 　 ⑦

　事業所所在地及び連絡先
　 上限額管理者の事業所の所在地とその郵便番号、市町村からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。

　 　 ⑧ 　提供日付、実績記録票等記載額
　 当該サービス事業所から提出された実績記録票又は当該サービス事業所に係る調整結果票に記載された額を各々の該当項目に記載すること。
　 　 ⑨ 　上限額管理結果額
　 「（１）⑭上限額管理結果額」に記載された当該サービス事業所に係る額（高額障害福祉サービス費移行額を含む。）を各々の該当項目に記載すること。

（別紙３）

社会福祉法人等負担軽減額調整結果票等の記載要領について

１ 　基本的留意事項
　 （１） 社会福祉法人等負担軽減額調整結果票（様式３－１）（以下「調整結果票」という。）については、支給決定障害者等一人につき一月に一件作成すること。
　 （２） 一枚の調整結果票の実績記入欄に実績が記入しきれない場合は、何枚中の何枚目であるかを所定の欄に記載し、複数の調整結果票に分けて実績の記入を行うこと。この際、二枚目以降については、受給者証番号、事業所番号以外の記載は省略して差し支えないこと。 また、合計額は最終枚目にのみ記載するものとすること。
２ 　記載要領
　 （１） 社会福祉法人等負担軽減額調整結果票（様式３－１）
　 　 ① 　サービス提供年月
　 当該サービスを提供した年月を和暦で記載すること。
　 　 ② 　同一管理事業所番号及び事業所名称
　 軽減制度同一管理事業所として軽減後の利用者負担額の調整を行う対象となる事業所（当該利用者が利用した事業所に限る。）の事業所番号及び名称を記載すること。
　 　 ③ 　事業所番号
　 同一管理事業所のうち軽減額調整事務を行った事業所（利用者が上限額管理対象者である場合においては通常は上限額管理者と同じ。以下「軽減額調整者」という。）の指定事業所番号を記載すること。
　 　 ④ 　事業者及びその事業所の名称
　 軽減額調整者の事業所名を記載すること。
　 　 ⑤ 　受給者証番号
　 軽減額調整事務の対象となった利用者（以下「軽減額調整対象者」という。）の受給者証番号を記載すること。
　 　 ⑥ 　利用者負担上限月額
　 軽減額調整対象者の受給者証に記載された負担上限月額を記載すること。
　 　 ⑦ 　支給決定障害者等氏名
　 軽減額調整対象者の受給者証に記載された支給決定障害者等の氏名を記載すること。
　 　 ⑧ 　支給決定に係る障害児氏名
　軽減額調整対象者の受給者証に記載された支給決定に係る児童の氏名を記載すること。
　 　 ⑨から⑪までは、軽減額調整対象者が利用した同一管理事業所の実績記録票を確認して、サービスの種類によりアからウの順で整理すること。
　 　 　 ア 　指定障害福祉サービス
　 時系列（サービス提供日、提供時間順）に、実績記録票の該当項目の額を記載すること。ただし、サービス事業所が一の場合は、実績記録票等の該当項目の額を月の合計額で記載しても差し支えない。
　 　 　 イ 　基準該当障害福祉サービス
　 時系列（サービス提供日、提供時間順）に、実績記録票等の該当項目を記載すること。ただし、サービス事業所が一の場合は、実績記録票等の該当項目の額を月の合計額で記載しても差し支えない。
　 　 　 ウ 　通所施設サービス
　 実績記録票に記載された該当項目の額を月の合計額で記載すること。
　 　 ⑨ 　提供日付、曜日、時間（指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスのみ（時系列に記載する場合に限る。））
　 軽減額調整対象者がサービスを利用した日を記載すること。
　 同一日において複数のサービスを利用した場合は、曜日の右欄に利用順に番号を記載すること。
　 　 ⑩ 　事業所番号又は事業所名
　 サービスを提供した事業所を把握するために事業所番号又は名称を記載すること。事業所名称は略称等を使用して差し支えないこと。
　 　 ⑪ 　実績記録票記載額
　 　 　 ア 　利用者負担額 　　　　
　　実績記録票の利用者負担額欄に記載された額を記載すること。
　 　 　 イ 　社福法人等軽減額 　　　　
　　実績記録票の社福法人等軽減額欄に記載された額を記載すること。 　　　　
　 　 　 ウ 　給付費移行額 　　　　
　　実績記録票の給付費移行額欄に記載された額を記載すること。
　 　 ⑫ 　軽減額調整結果額 　　　
　　⑨から⑪までを記載した後、指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスについては、各々別々に次のとおり軽減後の利用者負担額の整理を行うこと。（通所施設サービスについては、実績記録票等記載額欄の各項目の額と同額を記載。）
　 　 　 ア 　利用者負担額
　 　 　 　 （ア）

「⑪ア利用者負担額」欄の額の累計額が、「⑥利用者負担上限月額」に記載された額の1/2相当額（ただし、所得区分が低所得２に該当する者（⑥利用者負担上限月額が24,600円の者）が通所施設又はデイサービスのみを利用する場合は7,500円とする。以下別紙３において同じ。）に達するまで記載すること。

  • 15,000円（低所得１）×1/2　＝　 7,500円 　　　
  • 24,600円（低所得２）×1/2　＝　12,300円
　 　 　 　 （イ） 累計額が軽減後の負担上限月額の1/2に達した後には、「０円」と記載すること。
　 　 　 イ 　社福法人等軽減額
　 上記ア（ア）において累計額が負担上限月額の1/2に達した以降の日付分の「⑪ア利用者負担額」欄に記載された額及び「⑪イ社福法人等軽減額」欄に記載された額を、アに記載した利用者負担額と当該イの額の合計額が「⑥利用者負担上限月額」と同額に達するまで記載すること。 　　　　　（「⑥利用者負担上限月額」と同額に達した後には、「0円」と記載。）
　 　 　 ウ 　給付費移行額
　 イで「⑥利用者負担上限月額」に達した以降の日付分の「⑪ア利用者負担額」欄及び「⑪イ社福法人等軽減額」欄に記載した額並びに「⑪ウ給付費移行額」欄に記載された額を記載すること。
　　　※　基準該当障害福祉サービスについては、高額障害福祉サービス費移行額となる。
　 　 ⑬ 　小計 　　　
　　⑪⑫で整理した指定障害福祉サービス及び基準該当障害福祉サービスの各々について、各項目の合計額を記載すること。
　 　 ⑭ 　合計 　　　
　　当該項目の合計額を記載すること。
　 　 ⑮ 　同一管理事業所負担上限額
　　軽減額調整結果額欄の各項目について以下のとおり記載すること。
　 　 　 ア 　利用者負担額 　
　　同一管理事業所に適用される軽減後の負担上限月額 　
　 　 　 イ 　社福法人等軽減額 　　
　本来（軽減前）の負担上限月額からアに記載した軽減後の負担上限月額を控除した額 　
　 　 　 ウ

　給付費移行額 　
　　（記入不要）

　 　 ⑯、⑰については、同一管理事業所内に基準該当事業所又は通所施設がある場合のみ記載すること。
　 　 ⑯ 　高額障害福祉サービス費移行額
　 ⑭により記載した利用者負担額の合計額から、⑮により記載した同一管理事業所負担上限額のア利用者負担額を控除した額及び⑭により記載した社福法人等軽減額の合計額から、⑮により記載した同一管理事業所負担上限額のイ社福法人等軽減額を控除した額をそれぞれ記載すること。
　 　 ⑰ 　高額障害福祉サービス費合計
　　⑯により算出した利用者負担額及び社福法人等軽減額に係る高額障害福祉サービス費移行額の合計額を記載すること。
※　基準該当事業所又は通所施設は、特例介護給付費又は施設訓練等支援費の請求とは別に、当該高額障害福祉サービス費移行額を受領委任払い方式により市町村に請求することとなる。
　 　 ⑱ 　支給決定障害者等確認欄
　 軽減額調整者は、軽減額調整対象者に対して、記載内容の確認を求めること。確認は原則として自署又は押印によること。結果票が複数枚にわたる場合、自署等は最終枚目に行うこと。
　 （２） 社会福祉法人等負担軽減額調整結果票別表（様式３-２）
　 　 （様式３－１）で整理した軽減額調整事務後の利用者負担額、社会福祉法人等軽減額及び給付費移行額を同一管理事業所内の事業所別（事業所番号単位）に整理すること。（通所施設については不要）
　 　 ① 同一管理事業所番号及び同一管理事業所の名称
　当該同一管理事業所の事業所番号及び事業所名称を記載すること。
　 　 ② 事業所番号
　 軽減額調整者の事業所番号を記載すること。
　 　 ③ 事業者及びその事業所の名称
　 軽減額調整者の事業者及びその事業所の名称を記載すること。
　 　 ④ 　受給者証番号
　　 軽減額調整対象者の受給者証番号を記載すること。 　　　
　 　 ⑤ 　支給決定障害者等氏名 　　
　　　軽減額調整対象者の受給者証に記載された支給決定障害者等の氏名を記載すること。
　 　 ⑥ 　支給決定に係る障害児氏名 　　
　　　軽減額調整対象者の受給者証に記載された支給決定に係る児童の氏名を記載すること。
　 　 ⑦ 　提供日付、実績記録票記載額
　 当該同一管理事業所から提出された実績記録票に記載された額を各々の該当項目に記載すること。
　 　 ⑧ 　軽減額調整結果額
　 「（１）⑫軽減額調整結果額」に記載された当該同一管理事業所に係る額（高額障害福祉サービス費移行額を含む。）を各々の該当項目に記載すること。

（別紙４）

グループホーム用利用者負担上限額管理結果連絡票の記載要領について

１ 　基本的留意事項
　 　　グループホーム用利用者負担上限額管理結果連絡票（以下「グループホーム連絡票」という。）については、支給決定障害者等一人につき一月に一件作成すること。
２ 　記載要領
　 （１） サービス提供年月
　 　 サービスを提供した年月を和暦で記載すること。
　 （２） 結果通知先事業所 　
　 　 　　通知する相手先の事業所名称を記載すること。
　 （３） 上限額管理事業所番号
　 　 上限額管理を行うグループホームの指定事業所番号を記載すること。
　 （４） 事業者及びその事業所の名称
　 　 上限額管理を行うグループホームの事業者名及び事業所名称を記載すること。
　 （５） 事業所所在地及び連絡先
　 　 上限額管理を行うグループホームの事業所の所在地とその郵便番号、市町村からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
　 （６） 上限額管理対象者
　 　 ① 　市町村番号　 　
　 　 　 　　　受給者証に記載された市町村番号を記載すること。　　　　　　　　　　　
　 　 ② 　受給者証番号　
　 　 　 　 受給者証に記載された受給者証番号を記載すること。 　　　
　 　 ③ 　支給決定障害者等氏名 　　　　
　 　 　 　受給者証に記載された支給決定障害者の氏名を記載すること。
　 　 ④ 　利用者負担上限月額
　 　 　 　　受給者証に記載された負担上限月額を記載すること。 　
　 （７） 上限額管理結果額
　 　 　負担上限月額から当該月のグループホームに係る利用者負担額を控除した額を記載すること。
　 なお、控除後の額が、「０」以下の場合は「０円」と記載すること。
　 （８） その他 　　
　 　 　　備考欄に、当該月のグループホームに係る利用者負担額を記載すること。

（別紙５）

入所施設用利用者負担上限額管理結果連絡票の記載要領について

１ 　基本的留意事項 　
　 　入所施設用利用者負担上限額管理結果連絡票（以下「入所施設連絡票」という。）については、支給決定障害者等一人につき一月に一件作成すること。
２ 　記載要領
　 （１） サービス提供年月
　 　 サービスを提供した年月を和暦で記載すること。
　 （２） 結果通知先事業所 　
　 　 　　通知する相手先の事業所名称を記載すること。
　 （３） 上限額管理事業所番号
　 　 上限額管理を行う入所施設の指定事業所番号を記載すること。
　 （４） 設置者及び施設の名称
　 　 上限額管理を行う入所施設の設置者名及び施設名称を記載すること。
　 （５） 施設所在地及び連絡先
　 　 上限額管理を行う入所施設の所在地とその郵便番号、市町村からの問い合わせ用の連絡先電話番号を記載すること。
　 （６） 上限額管理対象者
　 　
①　市町村番号　 　　　　
受給者証に記載された市町村番号を記載すること。
②　受給者証番号　　
受給者証に記載された受給者証番号を記載すること。 　　　
③　支給決定障害者等氏名 　　　　　
受給者証に記載された支給決定障害者の氏名を記載すること。
④　利用者負担上限月額 　　
受給者証に記載された負担上限月額を記載すること。
　 （７） 上限額管理結果額
　 　 　負担上限月額から当該月の入所施設（指定施設支援）に係る利用者負担額を控除した額を記載すること。 なお、控除後の額が、「０」以下の場合は「０円」と記載すること。
※　２０歳未満の入所者が社会福祉法人等軽減措置の適用を受ける場合は、適用後の利用者負担額を控除した額を記載する。
　 （８） その他 　　
　 　 　　備考欄に、当該月の入所施設（指定施設支援）に係る利用者負担額を記載すること。
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