障害者（児）の地域生活支援の在り方に関する検討会（第1７回）発言内容の要約

平成１６年６月１日（火）

自薦ヘルパー推進協会本部事務局

（これは傍聴の内容を要約したメモであり、発言記録ではありませんので、その点ご留意ください。）

　委員出欠確認。今回の傍聴は応募多数のため抽選とした。今日の進め方は、今後のスケジュールを諮りたいのと、議事としては国庫補助基準についてがあげられる。配布資料の確認したい１はホームヘルプサービス（ＨＨ）国庫補助配分基準について、２は利用状況、３は自治体ヒアリング行ったので、支援費支給決定にあたっての基準をまとめたもの、４は身障のＨＨ利用時間内訳を示したもの。５は自治体のヒアリングから頂いた意見。

　今後のスケジュールについて事務局からお願いします。

　参考２をごらん頂きたい。社保審障害者部会の審議状況ですが、昨日も４時間にわたって精力的に議論して頂いている。こちらは障害者施策のあり方全般にわたって検討がなされている。６月下旬から７月上旬に中間とりまとめを行う。２枚目ですが、社保審介護保険部会の審議状況で、こちらは７中旬から８月上旬にかけてとりまとめを行う。
　来年度の予算要求もありますし、全体的な動きから８月までには方向性を出したい。この検討会では７月上を目途にとりまとめをまとめを行い社保審各部会や１７年度概算要求に反映したい。その間今日を含んで３回でとりまとめを行う。今日は国庫補助配分基準について主に議論して頂きたい。次回６／２１にはＨＨ国庫補助配分基準の事務局案をこれまでの議論を整理した形でお示しし、議論してもらう。これまでの審議をまとめ案も出す。国庫補助配分基準と障害者の地域支援のあり方、この２つの点でまとめていきたい。

　では議事に。国庫補助配分基準について。事務局より説明をお願いします。

　国庫補助基準の考え方を改めて説明したい。これはあくまで算定基準であり予算配分方法を決めるもので、支給決定の基準ではない。支給決定の基準の検討とは別の議論であり、地域格差が生じないよう考えられているものである。考え方を資料のｐ２で図にした。�@は一律補助のやり方。基準を設けない時。使った分量に応じて、サービス量の多いところに多く。真ん中�Aは一定の基準を設けて行った場合。点線部分が基準、上回るところには配分しないというもの。支給量が少ないところに配分され、地域間格差を解消するものである。支給量が多かったところは国庫補助少なくなるので１５年３月の従前額を保障している。�Bは個人の上限ではないことを示したもの。アは個人の基準に従って配分したもの、基準を超えて支給された者に対しては補助しない。イは基準超えていても、超えていない人から、もってこられることを示している。区市町村の裁量でこれを行える。これがＨＨ国庫補助配分基準の基本的な考え方です。
　資料２は１５年４月と１０月、利用時間数、一人あたりの平均利用時間をまとめたもの。ｐ２に解説があります。４月と１０月利用者数は延びているが、特に児童２〜３倍、一人あたりはの利用時間は、児童の移動介護身体ともなうの５０％以外は増減あまりない。時間数は利用者増加の結果にともない増えている。一人あたりの利用時間は延びていない。
　資料３ですが事務局が東京都など全身性障害者の多いところの市町村に運用状況についてのヒアリングした結果を一覧表にまとめたもの。支援費施行の前後で支給決定のやり方をみると３つの方式がある。それぞれに独自の基準が設けられている。時間数は自治体により様々。東京都は長時間の決定ができる基準となっている。
　資料４は一人あたりの利用時間数を都道府県でみたもの。緑の部分が全身性障害者の日常生活支援。東京都が高くなっている。
　資料５は同じく自治体にヒアリングし、長時間支給決定、利用の運用状況について聞いたものをまとめた。ＨＨについてとその他の２本立てになっている。１の支給決定については３通りある。従前保障型・一律型・ニーズ積み上げ型。時間数確保についての工夫は１４年度までのＨＨ単価が支援費施行後一律となり自治体の工夫ができなくなった、国は基準内あれば単価設定は自治体に任せ補助するということでいいのでは、自薦ヘルパーについては安い単価を適用しては、長時間サービスなどを包括的な支払い方法してはどうかなどの意見。マンパワーについての工夫ついては、学生やフリーターは資格とりたがらず、資格をもつヘルパーは夜間などに入らたがらないのでヘルパーが今後不足していくなどがあった。また従来ボランティアやっていた部分が支援費に組み込まれボランティアが参入する機会がなくなったという意見も。全身性障害者の支援については２つのタイプあり、１つは医療的ケア、寝返りが必要な重度脳性麻痺者など見守り等を常時必要とするもの、一つは社会的ニーズを満たすためのもの。日中の場が確保されてないこと、常時の見守りの、二つのケースがあるということ。
　ＨＨ以外では移動介護の単価の見直しついて、身有り・なしの区分に対する疑問、日常と移動では線引きが困難であること。児童の居宅支援は放課後活動の確保の意味あいが強く、放課後や長期休暇などにショートステイの利用が集中し、本来の緊急時に使うことが阻害されるケースもある。中学生はデイ使えないこと。グループホームは障害者が地域で暮らすためには重度身体障害者のものも必要。グループホームとホームヘルプの併給において、世話人とヘルパーの役割不明確。利用者の負担基準は低くなっておりもうすこし利用料はらってはいいのではという意見もあった。

　都道府県別の一人あたりの利用時間の表が出されたが、もう一枚自分の方から用意した資料をみてほしい。これは支給決定者の人数。滋賀県と東京都の比較。滋賀県で多く支給決定を行っているがサービス基盤がないので延びていない。東京都はニーズ中心の認定をしている。我々の調査では障害者の６０％はできるだけ自分の介助は自分で決め、必要以上に介助は入れたくない、自宅に介助者が入るのは抵抗がるという調査結果がでている。平均の１２５時間では、１日３，４時間でそれ以上必要な人は施設にいくしかなくなる。平均値をとり、１２５時間に設定したのが無理があったのでは。ＨＨの予算は単価は自治体で決めることができ、支援費になる前は毎年予算があまった。単価が上がったので足りなくなった。重度障害者のニーズに対しては、個人個人考えないといけない。例えば呼吸器の管理などを必要とする人がおり、片や社会参加ニーズを満たすためとあったが、そういう議論だと社会参加の部分が無駄かのようにひびくが、外にいても家にいても介助が必要な人には必要。いる場所によって介助内容が変わるのではなく、どこにいても、やはり手がかかる。社会参加ニーズを切り離すのはよくない。一人では不安を感じるから長時間になってしまうというが、これも地域に移行しなれない状況での一時的なもの。将来的には減らしていけるものもある。また例えばなれないヘルパーが入り、研修していくときは時間かかるもの。なれたヘルパーと新人二人介助をつかったりし、併給を認めるなど体制を考えて頂きたい。事務局に伺いたいが、配分基準は認定者それとも利用者数で出しているのか。

　認定者数にかけて、枠をかけた。

　枠とはどういったものか。

　配分基準で、配分の目安の考え方。決定を受けた方については必要だから出ている。その中には使う人使わない方、いろいろいる。枠を設定する時は決定者数に時間数をかけて枠を決めて基準とした。全身性障害者につていは１３年度の実績で、一人８０時間に約１．５割増しで１２５時間とだした。

　滋賀県支部の支部から聞いた話では要介護認定とおなじ考えでどんどん申請だけしてる。安心してもらうために、実際に使うとしたらどのぐらい支給されるのか知りたいので。実際はかなり使っていない。これでは相当誤差が出てくる。認定者にかけて配分基準を出すのは無理がある。

　最初に支給決定者数に時間数をかけて額をだす。次に市から所要額が出てくる。これを比べ少ない方で配分する基準となっている。

　(?)

　そのところを議論頂きたい。

　同じこと、議論をこれまで行ってきたが現実を見てほしい。利用者数は１万人に０．２〜０．３人ぐらいにおさまってしまう。本来障害者の数からすればこれが２〜３人になってくるはず。今後、潜在的にそれぐらいの規模を前提に考えないと、今の東京都と滋賀県を比べても話が小さすぎるという気がする。目の前の数字では限られた人しか利用してない。とりあえず認定だけを取ったといってもこの程度の数。

　資料３、１４年度と１５年年度の支給決定の方法が示されている。私どもの岐阜県大垣市は規模は小さいが、この中でいうと支給決定しかたは�Bなのかと思うが、�Bも施策の中からすると、決定の公平性はたもたれるが、予算から上限がある。積み上げのなかで気になるのは、１５年度増えているが、大阪の１８０、１０２時間と違いがある。介護力ありなしの違いつける必要あるのか。これをどのように積み上げるのか。やすい力でもいいのか。時間ではない考え方ではガイドラインひつようではないか。現在の項目も少なすぎる。市町村で認定機関をおく必要もある。もちろんそこには当事者もふくめていく。

　地域格差のことだが、事務局からの資料がでているが、高いレベルのところは障害者にとって生活しやすい条件が整っているところと取るべきで、そこにどのような受け皿があり、どのような支援がありといった背景が分析されていない。水準の高いいわばモデル的な市町村をだすのが難しいのか。これでは高いのがわるい、低いのがいいということになってしまう。

　この資料だけ見ると東京都は異常なことやっているともとれる資料になっている。ここは障害者の地域生活支援をどうやるべきかを議論する場であり、予算がどうか、パイをどう公平にどうわけるかといった議論は、現状のパイの大きさがもとになる話で、それにはそもそもこのパイが満足なものかを考えないといけない。東京都で端ぴで行っている様々な事業、サービスだけではなく他の助成、手当を考えていかないと現状のパイの中での話に終わってしまう。パイを無限に増やすのではなく、例えば公務員を減らし、直営の施設を民間へ委譲するなど都でもさまざな工夫をしパイを増やしている。それで施設から地域への流れを生み出そうとしている。今年度の予算は元々１７億が不足している。国の１／２補助が得られないのははなからわかっている。今の財源を固定化の中でそれをどのように切り分けるかだけの貧しい議論になる。根本的な制度改正とあわせ努力してもらう。東京都でもサービスはもちろん青天井ではない。これは不可能なこと。
　２点目に全身性障害者だから１２５時間の一律基準が問題。レベルもあげ、レベルを上げたとして市町村に基準額をもうけては、個人への基準適用と全く意味おなじ。これは一律だから。全身性障害者でも個々に判断基準が必要である。他から見れば東京都は異常に高いようだが、施設から地域への流れという意味では不十分。

　パイを増やす努力は国にやってもらわないといけない。でも無制限ではないので、今現在のことも考えないといけない。基準を決めないといけないという議論があった、決定の時の基準について。

　１４年、１５年利用者は倍になっているが、時間は５割増し、金額は倍。全身性障害者の基準まではほど遠いところ。基準を決める。あと一つは負担の問題。負担することによって、自分達はこうしたいという議論ができる。負担の議論もしてほしい。将来的にはこれは避けて通れない。(?)自分の町では経済特区などもそうだか、いかにして地域で支えるかを考えている。市長、介護保険統合論議のなかで１６：４同列にしたくない、という議論があるが、これは避けて通れない。(?)　フォーマル、インフォーマルのサービスをどうつくっていくか考えていかないと。

　区市町村によって状況は違う。一律に基準を作って意味があるのか。区市町村で状況に合わせて多様にやるか、都道府県でそれぞれにやるか。個人の基準になってしまうこと。これは相当に影響があるものになる。資料のｐ７をみて頂きたい。ここに高齢者との対比がでている。上が介護保険利用高齢者。下の全身性障害者のところ、１２５時間のところを見て頂くと裾野の方にある。これを１３５にしてもカバーできない。これだと区市町村が一人でも１２５時間以上の利用者を受け入れるとマイナスになる。ここをどうするのか。この基準ではやりくりできない。中央値で３００、５００という基準も必要ではないか。これで個々の人達を救える。これは国の責任であり、重いニーズに応えるということ。自助、共助、という議論が出ているが一人一人の生活を守るのは国の責任。

　整理しきれない状況、今、障害が重い人、どうしてもサービスを利用せざるを得ない人、都市部でないところでも、都市部でもまだまだ谷間にいる。工夫すべきだとはおもいますが、ＨＨだけの問題にするのではなく、私たち障害の重い人が地域で生活するとき独立した生活営める基盤を整備することが基本。であるならば、所得保障、基礎年金、扶養義務の問題、これらが障害施策の決めるとき、語られないとならないこと。議論は十分に理解できるが、障害ある人が人間らしい生活を目標とすれば今はあまりにも遠い状況があることを忘れないでほしい。今の生活でいいのだというのではなく、こうあるべきであり、でも現実はこうだと議論をしないと。山を切ってなだらかにすればいいという数量的なものではなく、障害の生活の展開されていない現実がある。

　青森から施設を壊したいというはなしがあった。入所者３０人分、何とか地域でやっていきたいという話があった。地域でくらすのにお金ないことは、寂しいこと。いいサービスをしてほしいが、相談しても、厚生省でお金がないといわれこまっている。

　パイのはなし、基準のはなしにつていは大体同感。パイの限界の中で論じるべきではない。支援費ありかたで、支援費の名に値するもの疑問である。必要なニーズを満たしているかどうかもはかれないし、ニーズにつていのアセスメントがない。４の表、実態をみてびっくりもしているが、�@〜�Bだが�@はそのまま現状追認、�Aは機械的、�Bは積み上げでこれはニーズに則しているが、客観的な基準ででているのかどうか。アセスメントの必要があるが、具体的に物差しがない。パイありきではなく、だからこそ物差しをつくって、国民大多数が納得できるものを示さないと。物差しを両方からつくる必要ある。

　１年出席し、議論が進まないというのが感想。障害があるからだけではなく地域で生きるにはこんなサービスが必要であると示す必要がある。ニーズに基づくといっているが、それも大切だが、パチンコに同伴のするためＨＨを使っているはなしもある。お金払って国が責任をもってやることと、自分達がもってるものも活用し、それを組み合わせること重要。

　現実的なはなし、理念的なはしどちらも必要。理念があっても今日をどう生きるという話も必要。議論を修練していかないといけない。

　現在のアセスメントの話はケアプラン方式が主流。これで障害者のサービスをやっていくのには無理がある。今日お風呂に入るか入らないか、その日その日で変わってくる。生活は千差万別。実質的に使えるものでなければ本末転倒になる。さっきも言ったが障害者の６２％はＨＨがあればあるだけいいとは考えていない。サービスをいかによくしていくかを考えていかないと。
　もう一つはよくやっているところを助けていくには出身地特例を考え直す必要がある。あとはダイレクトペイメントの考え方、一笑に付さずこれをやってほしい。

　当面の話と先々の話が一緒になって語られている。まず当面の課題。予算。移動介護の区分はおかしい。去年から話は出ているが、この議論が煮詰まらない。そしてお金が足りないということになっている。現行のやり方では市町村がいくら努力しても足りない。しかしこのパイでやっていくしかない。その中で各自治体が運用を考えていくしかない。そういう現状の何とかしなくて行けないことと、５年後のことを分けて議論しなくてはいけない。この限られたパイをこのまま放置してよいのかは少し先の話。まず当面の１２５時間の問題は、これには根拠がない。障害者だからではなく、広い議論必要。公的制度になじまないものもあるので、基準は必要。時間と単価は検討課題。自分のところの事業所の職員もヘルパーとして稼働してるのは勤務の５０％以下。ケアマネジャーの誘導もあれば、今の単価はおいしすぎる。時間、単価で考えないと。
　介護保険統合についても、新聞にあれだけ出たのだから、厚労省もそろそろ何かしらださなくてはいけない。

　知的障害の場合、ＨＨの使い方は本人の自由。遊びにいくのにつかっていいのではないか。

　佐藤委員の話からもあったように時間だけではいけない。時間を増やす＝単価を下げることになる。相談事業の立場からいうと単価を下げることで困るのは事業所で、利用者は困らない。事業所をやめるところがあるだろうがそれでもいい。事業者がいなくなれば、区市町村が直営でやればいい。論議しないといけないのは、どのくらい必要なのか。物差しはむずかしい。パチンコやたばこの介助をすればいいのかどうかは質の問題。スケールを作るのは価値をともなう。その価値観、価値、方法論だけではなく、そこにともなう価値を厚労省に示してほしい、支援費の価値を貶めないでほしい。

　失礼ですが、ここで論議されていることは一般社会では通用しない。税金は自分の財布の話ではない。パチンコやたばこ、そういう考え方で税金の話をしてもらってもこまる。厚労省だけが窓口になっているが、社会保障はすでに聖域ではない。財務省やその他にも訴えていく必要もある。障害者の生活の確保という同じ立場での作戦会議でなくてはならない。議論がそこにいかない。それが残念。小泉首相は消費税は上げないといっているが、社会保障全体を考えると、これの論議も入ってくる。ここではきわめて手法的な話になってしまっている。自分の娘、重心で、重心の人たちはあまりものを言わないが、利用者としての発言してほしい。中西さんは障害当事者としてでているのであり、事業者としての立場のからいっていると思う。

　言うだけのことはいってきた。厚労省の中でこれだけ時間かけた委員会はない。でも未だに案もでてこない。先ほど話があったがあと２回でこの委員会が終わるとは不思議に思う。そもそも支援費は必要なときに、必要なサービスをという理念ではじまった。議論はぐるぐる回るだけで結論でない。社保審では統合問題が４日に、たたき台を出すということになった。それを受けて１８日にヒアリング。２５日には、１８日の話をもとに議論し、７月にはまとめというスケジュール。一方この委員会では、介護保険の統合問題について何もふれられてない。厚労省にははっきり来年の方向を出さないと、このままずるずるではやってきた意味がない。ここで何かでて、決まっていけば我々だって様々に動けるし財務省に陳情にいく

　太田さんの意見が正しい。ＨＨは手段にすぎない。財政問題がなければ、とっくに終わっている問題。その裏には質の問題がある。２つめ障害者の問題が国民的に表出てきている。これは以前とくらべるまでもない。その流れで基本法改正がされ、差別禁止への議論が進んでいる。ここには地域生活の確立もうたわれている。これを進めていく。３つめは憲法２５条に関して、公的扶助には更正がついくる。しかし就労がなかなかできない状況で違うシステムがほしいという意見もでてくる。もう１つは基準の問題に関しては生活保護も一つの基準になっており（？）。

　こどもを抱える中で、ＨＨは重点になるサービス。一律にこうだというものではなくいろいろ積み上げたもの、ここでいう�Bが基準になる。その上でオプションが必要。税金を使う中で、すべてタダですといったら国民はみな納得しない。薄く広くとるなら、消費税もあっていい。その辺の具体論をやっていかないといけない。「彼らの人権を」といってもその前で堂々巡りしている。事業所としては確かにおいしい、が、ブレーキはかけている。これについて見直しは必要。超重度、どうすることもできない問題行動ある人のことについて疑問が出てないこと、竹中さんもいったが、隔離閉鎖しなければいけない人もいる。その処遇どうあるべきかということついて、ＨＨもその一つとして入ってきてほしいという願いがあったが議論すすまない。ケアマネジャーにマルサが必要という発言もしたが、自分の事業所に誘導するのではないやりかた考えないといけない。

　あと２回で終了との話があったが、介護保険の審議会は８月まで開催される。そこまでは続けてほしい。その議論にあわせ具体的なところで話したい。
　事業者の立場ということに関して、我々が事業所をしているのは一般事業者にやられてしまうから。４時間分を２０時間にのばして地域生活を支えてきた。自分の事業所は平均単価２２２０円でやっている。我々は障害者を施設や不自由な環境に閉じこめてきたことについて後ろめたさを感じないといけない。地域で生きることは大変な努力がいる。我々も必死の思いで支援してきた。自前のお金を出して、緊急対応もやり、人員を抱え、２４時間の介助を提供してきた。大森委員の批判を頂いていたことに対して答えたい。障害者、高齢者の違い強調するのは、高齢者の制度が悪からであった。できるなら、高齢のサービスを障害のレベルへ引き上げたい。
　区市町村は現実の命を、目の前の人の命をどう守るか考える。施設の障害者が地域で３ヶ月でいいからくらしたいと言った時、窓口の課長、係長は涙を流して聞いてくれて、サービスをだしてくれた。生きる死ぬのところでやっている。現実的に介護保険では４時間以上の上乗せは機能していない。これでは命を守れるサービスにはならない。
　資料として提出した調査アンケートみてください。高齢協は１７０カ所の事業所を持つ団体、要介護度３以上の人を対象に調査した。

　調査の説明

　無理に際だたせているのではなく、地域で生きるか死ぬか命をかけて地域へ出てきた人達が、命をまもってくれるのか疑問に感じている。小田島さんの話にも青森の施設の人３０人が出たいと言っているとあった。施設から在宅へと無責任に言われてもこまる。そこで起こる問題についてもしっかり議論してほしい。この検討委員会は地域ケアよくするためのもの。

　パチンコのいくにしても、遠くに出かける時にしても、僕らは誰かいないと出かけられないので人が必要。それにお金がでないと言われたら、どこにも行けなくなる。パチンコやたばこではなく、どこにいくにも必要なのだから。青森からもお願いしますっていわれるので、断れない。そのなかで、どうやっていくか、ちょっとまってと国がいっていては、どうせればいいのか分からない。出て来るものはでてきちゃうので

　一律基準、パチンコ、たばこ、みんなやってることであり、これは当事者の主観の問題。生き生きとできるようなサービス、それはそれでいいのではという大らかさも必要。その基準は社会全体の成熟とも関連すると思う。この委員会は配分基準の問題からできてきたもので、それに介護保険統合がでてきて、誰もが心配している。自分達は一体どうなるか懸念をもっている。国庫補助基準について考えるのがこの委員会の役割と考えている。その流れの中で、介護保険への話に関しても懸念をもつ。

　あと２回で打ち切りという話ですが、この基準では普通にどう生活するかといわれている。パイと基準のはなしや、アセスメントの方法はなしでいいのかどうか。まだ詰まっていない。そこでこういう形で、終わらせるのはいかがなものか。当面どこだけ決め、今後の課題は何なのか。これをきめていかないといけない。

　積み残し課題は多い。結論を出すもの、出さないで引き続きしっかり検討しないものとある。

　次回までに、すんだこと、すんでないこと、きっちり出さなければ。しかし永遠の課題といったものある。明日には答えが出ないものも多い。来年度予算は現実にせまっている。これにつていは厚生省にこれだけは取り組んでもらうこととして示していく。次回について事務局から。

　この検討会は大きく２本の柱がある。検討会発足の直接のきっかけの国庫補助基準。もうひとつは地域生活支援。議論をつづけてきたが、予算要求、社保審障害者部会の議論が７月の上旬にまとめる必要があるので、ここでの一定の議論の整理を行い、問題提起をし、社保審に反映させていきたい。次回は２１日１４：３０〜１６：００　これまでの議論を整理したペーパーを出します。次々回は７月の６日、７日のいずれかを予定しております。