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９／１２（金）の社会保障審議会介護保険部会の第４回目の傍聴記録と解説
自薦ヘルパー（パーソナルアシスタント制度）推進協会本部事務局
当日の内容の概要
被保険者の拡大や障害者への適用についてはまだ議論されていないということで、潮谷委員（熊本県知事）から、これについて議論したいという要望があがりました。（この人は浅野知事らと滋賀県で障害も介護保険でという７県知事アピールをした一人です。）
最初に厚労省から介護保険の給付増加の要因について、保険料について、要介護認定・ケアマネジメントについての調査状況の説明がありました。
厚労省の推計では現在５兆円の介護保険が2025年には20兆円に膨らむそうです。
（年金44兆円→84兆円、医療26兆円→60兆円と、こちらの伸びのほうが介護よりかり膨らむのにそれについては触れていなかった）
現在の介護保険の規模が増えている要因としては要介護度１・２の認定を受けた人の数が増えていること、要介護度４・５の人の一人当たりサービス利用が増えていること（これまでめいっぱい使っていなかった人が使うようになってきた）と厚労省は分析しています。
今回の議論としては、ケアマネジメントについて、報酬が適切かどうか、ケアプランが適切かどうか、ケアマネの業務の実態について（ケアマネジャーに業務内容について調査をしたところ、担当者会議（ケア会議）の占める割合が0.6％の一方で、報酬請求業務が14％を占めており問題だと厚労省が言っていました）などが中心でした。
また、給付が増えていることに対して、"要介護状態の軽減・介護予防の観点が重要で、ＡＤＬの観点と、介護予防の観点の別立てのアセスメントをやって二つの要介護度、二種類の給付限度額を設けてはどうか"という意見もありました。
また、要介護認定を行う介護認定審査会の会長の93％が医者であり、審査会の委員も約半分が医師、１割が看護師、薬剤師・保健師が６〜５％で続くという調査結果も資料にありました。
現場からの意見は、事業者か介護従事者の立場からの意見で、利用者からの立場の意見は全くなく（唯一、当事者的な立場である全国老人クラブ連合会からの委員は、事業者の不正受給が多いのでけしからんというような意見に終始し、経済学関係の座長や委員から"どんな制度でも不正受給はおこるので"などと諭されていました）障害の検討会との議論の内容の差に目眩がしました。
介護保険部会は今のところ、介護保険の現状についての説明が主になっていて、（障害の検討会と同様に）論点が不明確で、何を議論するのかが分からないという不満が委員からあがっていました。
"高齢者介護研究会の報告書があって、それに沿って考えていった時に今の介護保険の仕組みでできるのかどうかを考えるのがこの会の目的ではないのか。"という委員もいました。
これを受けて、次回１０／２７には、事務局が論点を整理して出すというようなことになりました。
2003/09/12 社会保障審議会 介護保険部会 議事録要約メモ
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ご注意
これは傍聴者の個人の要約メモですので、細かい発言内容に間違いや抜けも多いと思います。あくまで全体の流れの雰囲気を感じる参考にとどめてください。
転用はお断りいたします。順次訂正していきますのでほかの方にお知らせする場合はホームページアドレスのみお知らせください。繰り返しますがこれは短時間で個人がまとめたメモですので、委員各自の発言内容を正確に反映できていませんので、これをもとに各委員に対し抗議や批判を行うようのないようにお願いします。
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議事次第
- 前回までの議論を踏まえた追加資料説明
（１）介護給付費増加の要因について
（２）保険料設定の仕組みについて
- 施行状況の検証「要介護認定の状況等」
- 各委員から資料要求があった事項について
渡辺企画官
給付費は、居宅サービスの伸びのほうが施設にくらべて多い。伸びのうち7割が居宅。
居宅については要介護度１、２の人の人数が増えている。要介護度４、５の人は一人当たりの給付の額が増えている。
2002年度の介護保険５兆円だが、2025年では20兆円になると推計されている。
国の負担分25％のうち、調整交付金が５％。調整交付金は全国平均からみて、75歳以上高齢者の割合、低所得者の割合（保険料の１、２段階の多いところ）を勘案して。調整している。
受給者一人当たりの額が多いのが高知県、富山県。認定の割合が多いのが鹿児島県、徳島県。
要介護認定された人、12年４月から3年間で130万人増えた。要介護度の軽い人が伸びている。
要介護度の割合は地域によってバラつきがある。
平均要介護度については、軽い人がのびたことがあって、低下傾向である。
二次判定による要介護度の変更率も地域によってばらつき、変更率多いのは神奈川県、少ないのは奈良県。
身体に障害のない痴呆性高齢者については二次判定で介護度があがる傾向がある。
介護認定審査会は３／４の市町村が複数の市町村で共同設置している。審査会会長は9割以上が医師。審査会のメンバーを見ても医者が約半分が医師、1割が看護師。
ケアマネジメント業務は、担当者会議が0.6％しかさかれていない。本来ならここに時間が費やされるべき。報酬請求業務に14％がとられている。
ケアマネは9割が訪問介護との併設になっている。単独は４％。
ケアマネの事業所のケアマネ人数は平均2.6人。常勤換算では1.7人。
小川委員（NPO法人湘南ふくしネットワークオンブズマン理事）
働く人たち、サービスを使う人たちへの問題。
ケアマネは50件と国が示しているが、50件以上は35％。50〜70件が多い。収入のために件数を増やさざるを得ない。残業や休日出勤も多い。80％が残業している。
訪問をすべてできているところは72.6％。事業所としてはやりたいが、できないというのが現状。 ケアマネの質の問題ではなく、求められていることが多すぎる。今回、ケアマネの単価改善では、ケアマネの向上できない。利用者で一番近いところにいる職種。介護保険が適切につかわれないという可能性もある。
生協の利用者側からの調査。サービスの質を見えやすくしてほしい。報酬改定後の情報提供がなさすぎる、という要望。介護保険始める前は自治体は説明会をやった。始まった後の情報提供はあまりにも少ない。
ホームヘルパーの現状はぼろぼろ。職場を変えても変わらない。事務作業量が非常に膨大で、それをこなす人材をおくだけの余裕がない。軽度の人のサービスが介護保険で全部やるのか、そのほかで対応できないのか。介護保険外のサービスが整備されれば（配食、移送サービス）、介護保険に携わる人の負担が減るのではないか。
2015年の高齢者介護の報告書。理念はすばらしいが、どうやって実現していくのか。現場からの素直な疑問。
木村委員（NPO法人青森県介護支援専門員連絡協議会理事）
８月に介護支援専門員連絡協議会が設立された。介護支援専門員の実態調査をやって、ここに報告したい。
潮谷委員（熊本県知事）
軽度の認定割合に大きな差があって、それが全体の認定率の差になっている。都道府県でなぜこんなに差がでるのか。申請者の割合、審査会の判断なのか、サービスの整備率なのか。これを検証しないと、方向性が見極められない。
熊本県では代表者をだして、介護保険担当者と一緒に勉強会をやっている。要支援者に対する介護サービス、これが本当に介護保険の中で対応するべきかという疑問も出てきている。地域福祉計画の中で、NPO、ボランティアとのつながり、どのように機能するのか。介護保険とあわせて考えていくのか、あくまでも枠外で考えていくのか。
2015年の報告書では、要支援の50％が4年後には重度化しているというデータがあった。介護保険は要介護度を軽減するものだったはず、本当に良いサービスが提供されているのか。
ケアプランの作成と、プランの目標にそったサービス提供、ケアマネは重要。率直にケアマネが自分がだしているケアプランの質がどうであるかということを検証する、または第三者から評価される。こういうことがないと、良いケアマネはできないのではないか。
ケアマネが報酬請求事務、事業所内報告に時間が割かれている。サービス担当者会議の開催なしが２４％もある。これは気に掛かる。
本来、利用者本位のサービスのためにケアマネがあるはず、システムが機能していない。ケアマネが社会資源と連動する、他の職種と連携していく。担当者会議がないのは非常に問題。
国レベルの中でも今後きちんとおさえてほしい。介護報酬の引き上げ、それでケアマネに専念できているのか、50人という目安の人数が妥当なのか。
ソーシャルワーク、ケアワークという時間は生み出せていない。ケアマネがその日ぐらしになっているということがありはしないか。大変気になっている点。
これまでの論議の中で素通りになっていたところ。対象者の範囲をどのようにするのか。どこかできちんとやらないのか。平成17年度でできるかどうかわからないか、早急にやるべき。被保険者の範囲拡大、今後を見るうえで重要。障害者の問題、保険料を収める層の問題。
私は子供をもっているが、学生。国民年金も親が負担しないといけない。介護保険を考える際にも実態をみないといけない。年齢を考えるなら、収めることができる年齢ということで対象拡大をしないといけない。親のすねかじりでなく、まるかじりをやっている。
事務局へのお願い。論点整理については、各委員のかたのご意見が多岐にわたっている。その多岐にわたった論点が整理されない中で流れてきている。今後、論点を絞って効率的に議論してほしい。
麦谷老人保健課長
認定率との相関は、申請率とが高い。高齢者の人数ではない。
審査会との関係はもっと調べていかないとわからない。
大村委員（東京大学法学部教授）
２次判定の変更の割合。先ほどは神奈川県がトップという説明だったが。これがどうしておこるのか。変更の行われる理由。裁量的なものがあるのか。
法律家の立場として、要介護認定の意義を申し立てることについて、制度的にどう保障されていて、実態的に役割を果たしているのか。
麦谷老人保健課長
１次判定のソフトを変更した。ソフトの変更によって、２次判定の変更率がさがっている。
変更の詳しい要因についてはわからない。
異議申し立てについては詳しく調べて報告する。
見坊委員（全国老人クラブ連合会副会長）
ケアマネに対する指摘。双方があたっている。これをきちんとやらないと、介護保険の仕組みがたちゆかない。
事業所とケアマネの関係。質の良い事業所に所属するケアマネの質は良い。介護保険は発足させることに力点がおかれた。３年たってみると、行政の熱がさめたのではないか。
デイサービス、リハビリになっているのか。足をひきづってきていた高齢者が、要介護認定を認められてデイにいって楽しくやっている。介護保険以前からそういう問題があったが、介護保険になって財源が安定して、そういうサービスが広がっている。月６万円入ることを狙って入ってくる業者がある。貴重な税金、年金を狙い撃ちして、悪徳商法がひろがっている。関西から他の地域にだんだん広がりつつある。それをサンデー毎日が指摘している。逮捕者がでたりもしている。貴重な財源を不正に使われている。それでいいのか。介護保険制度に対する信頼感が失われているので、放置してはだめだ。
京都の調査では８億円が不正に使われていた。事業所の指定の規制緩和。指定について何か対策が欲しい。おかしいところには調査権限が都道府県にないという。社会福祉法人は調査を受けないといけないがそれがない。介護報酬の返還請求は裁判をおこさないとできない。請求権を認めるべき。
私は介護保険導入の時に規制緩和をやらないで欲しいということだったが、時代の流れで無視された。今、実態がどうなっているのか、これを資料で示して欲しい。この前の課長会議に資料がでていた。この審議会でも報告して欲しい。
事業者の指定取消、87もある。悪徳な事業者が入っている。取り消されても他の県で申請する。87の事業者は医療法人15、社会福祉法人11、株式会社49。なぜ、社会福祉法人やNPO法人が入っているのか、そこには理由があるとおもう。新しい施設長、職員が入ってきて、理念が継承されないまま仕事に追われている。この制度がレベルアップして、定着させるためには、きちんとやらないといけない。
貝塚座長
保険制度になって、モラルハザードが発生している。
下村委員（健康保険組合連合会副会長）
医療については医者による診察が行われるので、適正になっている。
介護ではケアプランにそって払われているが、それがいいかどうかはわからない。不正についても、たまたま見つかっている。
それを制度的にチェックできる方法があるのか。おそらく今の仕組みではできない。今、問題になっているのは内部告発などによるもの。
医療費は昔から西高東低。医療に対する需要が多いと介護の重要も多いように見えるが、それについて関連性をわかる資料があると欲しい。
徳島は医療費高い、医者も多い。
どういうサービスは必ずやらないといけないか、そういう議論をしていかないと答えはでないのではないか。
今の仕組みでは不正をチェックすることができないのではないのかというのが見坊委員の意見を聞いての感想。
事務局
さきほどの資料はあとで配布する。
在宅サービスのチェックは医療とちがってこれまでできていなかった。これからの課題。
山崎委員（日本看護協会常任理事）
要介護認定についてはいくつか検証しないといけない。
今回のソフトで精度が高まってきた。新項目の妥当性がどうなのか。今回はそのデータがない。ソフトが良くなっていても調査員が重要。施設では自分の施設職員がやっているところが多い。第三者性を考えると民間事業者の委託ではなく、自前でやったほうがいい。
介護保険審査会。会の委員長の職種にばらつきがある。審査会のメンバーの研修はどうなっているのか。1次判定が重要。２次は特別なケースのみでいいのではないか。それによって、審査会の事務費も圧縮できる。
居宅の人数が増えているというが、お金は施設のほうが依然として多い。在宅を継続することが重要。厚生省の研究でも、ケアプランが重要、突発の事項に対応できるケアプランになっていない。介護度があがれば医療的なアクシデントもある。ケアプランの検証が必要。
施設から在宅へインセンティブをつける。家族が施設を希望している、将来のためにも施設を予約している。在宅サービスの見直ししないと、在宅への流れができない。
施設の中での医療ニーズが高まっているがケアには課題があるのではないか。
給付費の増加は大きいが、安易に抑制するのはどうか。まだまだ、４割しか利用されていない。サービスの質をさげることもなる。まだまだ介護保険は制度に耐えれる。安易には給付を抑制しないで欲しい。
？？委員
ケアマネは大事。ケアマネの抱える人数。学校でも３０人を超えると大変。障害によって日々、状態がかわる。４０人、５０人も見れない。担当者会議も行えていない。ケアマネの担当人数を３０人くらいにする。
田近委員（一橋大学大学院教授・経済学研究科長）
地域サービスは大きな問題。潮谷委員のおっしゃった問題意識は同感。市町村が保険者で地域の特色がでるのはいいが、それが地域格差になってはいけない。
利用者数が急増している。今後どうなるのか。給付を考えると、負担も考えないといけない。
審査会には委員構成をみると保険者の代表が入れていない。入ったほうがいいのではないか。
ケアマネの残業。何のために残業しているのかを見て欲しい。事務作業で時間がとられている。事務作業を効率化するためのソフトをいれてはどうか。
第三者評価について論議していれる必要がある。}
給付と負担の見通し、もっと詳しいデータをいただけないか。
？？委員
地域格差の問題。地域保険としてスタートしたので、それを是とするかどうかで意見がわかれる。
運営をコントロールする機構をたてて、住民への理解度を高めないといけない。
認定調査員の質、大事。審査会にでていると感じることが多い。
審査会の効率化、１日３０件。負担になっている。1次認定の機能を高める。新規と更新とで仕組みを変える。書類等の問題。力をいれるところと、簡略するところがあっていい。
介護の分野に関していうと、かわいそう、やってあげたいという気持ちから発するサービスが多くなる。その人の自立を支援する観点、介護予防の観点のサービスを重点的に提供する。
中村委員（全国老人福祉施設協議会会長）
要介護度の改善がどうなされているかを検証しないといけない。介護保険法の改正で制度内と制度外のサービスという概念がでてくる。自立支援、リハビリがどうなされているのか、検証を是非、お願いしたい。ニチイ総研が島根県での一部で要介護度改善のデータをだしている。全国的に国が検証して欲しい。
低所得者の利用状況がどうなっているのか。必ず、ホテルコストの問題が出てきた時に、低所得者の実態調査が必要。データがないなら、いつごろ出てくるのか。低所得者は今後どうなるのか不安に思っている。
石井計画課長
これまで中村委員からは指摘いただいている。次回以降の中で適切なタイミングでだしていきたい。
事務局
要介護度の改善については、理解しているが、調査難しいが工夫していきたい。
田近委員
今日の議題設定が論点があいまい。論点の整理。
地域格差の問題がでてきた。具体的にいうと、地域の認定率がちがうと給付が高くなる。同じ認定率でもどれだけ利用するかということがでている。利用率をみないといけない。
誘発的な事情があるのではないか、ベッド数などが影響があるのではないか。
制度の乱用。あらゆる制度で乱用はあるが、改善の余地があるのか。
保険者が乱用にたいして、ケアマネについて、介護度が改善していくこと、保険者からフィードバックがない。介護保険の問題は保険者が本来、考えるべき。保険者にそういうことができるのか。小さな市町村は可能か。
全体としてみて、施設はどうしようもない。ベッドは限られている。居宅が増えているのはグループホーム。どこかにはけ口がいってしまう。2015年の報告書でもどうやって増やしていくかと言っている。その場合、財政としてどうなるのか。
おそらくこの会は、2015年の報告書があって、それにそって考えていったときに果たして今の仕組みでできるのか。それを考えるのがこの会ではないのか。論点がはっきりしないので、私としてはそう理解している。
？？委員
要介護認定はソフトの改善でよくなっている。要介護度、給付限度、サービスの３者を関連して考えないといけない。現在の要介護度は本人ができないことに着目している。それだけではいけない。生活機能を改善することにも着目しないといけない。
制度、サービスのありかた、よくするということではなく、今できないことになっている。要介護状態の軽減、悪化の防止と介護保険の目的にある。
これができれば、本人・家族にもいいし、保険の負担を軽減できる。
生活機能のよくするサービスを重視する。そして、そのサービスは要介護度が低い人に重点的に必要かもしれない。
二つの要介護度、給付の限度額も２種類、別体系を考える。生活機能をよくすることができるのではないか。
花井委員（日本労働組合総連合会総合政策局生活福祉局次長）
ホームヘルプ、現場の代表として、小川委員のだした労働条件についてはそのとおり。燃え尽き症候群、ヘルパーがいなくなる。常勤で募集しても応募がない地域もある。介護の分野は今後大きな労働市場になる。雇用環境についても考えて欲しい。
引越しして場所がかわると要介護度変わる。認定審査員の研修はどうなっているのか。
ホームヘルパーから見るとケアプランが実態とあっていないということがある。審査会は１件で２〜３分でこなしている。特記事項が軽視されているのではないか。
事前にもし福祉サービスを使っていたら、特記事項に書いたほうがいい。
ケアプランについては、アセスメントがなされていない。モニタリングをきちんとするような書式もつけたほうがいい。
ケアマネの利用者数、50人。実態とかけ離れている。70人、80人を抱えているという声を聞く。現場では40人が限度。今後の改正で考慮して欲しい。
全国共通の教育訓練、研修も考えて欲しい。
福祉用具の貸与について。要支援で体位を変える機械があるがなぜか。
低所得者の人が住宅がなくて、施設からでていけない。古い住宅を改造しようにも規制があってできないという声もきく。住宅政策、国土交通省かもしれないが、検討して欲しい。
市川委員（日本在宅介護協会専務理事）
今、花井委員から話がでた。事業者サイドからの意見がでていない。これは次回までにとりまとめて出したい。
貝塚座長
時間がきたので。今後の進め方。 この制度は新しく出来た。インフラを作りながらやって、医療機関と関係しながら、複雑になっている。論点を整理することも難しい。うまく工夫してやっていきたい。
事務局
次は27日。論点をわかりやすく整理したい。
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