普通型	折りたたみ式で大車輪が 後方にあるもの。 JIS T 9201-1998 によ る。	背もたれ：頭部支持付、 　　　　　チャック付 肘掛け：着脱式 足台：角度可変型、 着脱式、外方	100,000		価格は、オーダー メイドによる製品 及びモジュラー方 式による製品（モ ジュールを組み立
			折りたたみ式			てることにより製
車いす			ノブ（駆動輪に使用する もの） シートベルト テーブル スポークカバー クッション 夜光装置 ステッキホルダー（杖た て） 泥よけ 屋外用キャスター（エア ー式等） 転倒防止用装置 滑り止めハンドリム キャリパーブレーキ フットブレーキ（介助者 用） 携帯用会話補助装置搭載 台 酸素ボンベ固定装置 人工呼吸器搭載台 栄養パック取り付け用ガ ートル架 点滴ポール		５	作でき、完成後の 微調整機能を有す るもの。）に適用 するものとし、レ ディメイドによる 製品については、 価格欄の額の75％ の範囲内の額とす ること。 身体の障害の状況 により、背もた れ、肘掛け、足台 又はノブについて 付属品欄に掲げる ものを調整する場 合は、価格欄の額 の10％の範囲内で 必要な額を、また 、のある者 、の発生の 危険性のある者等 がクッションを必 要とする場合は、 修理基準の表に掲 げるクッション等 の額の範囲内で必 要な額を加算する こと。 以下の付属品を必 要とする場合は、 修理基準の表に掲
	リクライニ ング式普通 型	背もたれの角度を変える ことができるもの。 その他は普通型と同じ。	上と同じ。	120,000
	ティルト式 普通型	座席と背もたれが一定の 角度を維持した状態で角	上と同じ。	148,000
		度を変えることができる				げる交換の額の範
		もの。				囲内で必要な額を 加算すること。 ・シートベルト ・テーブル ・スポークカバー ・夜光装置 ・ステッキホルダ ー（杖たて） ・泥よけ ・屋外用キャスタ ー（エアー式等） ・転倒防止用装置 ・滑り止めハンド リム ・キャリパーブレ ーキ ・フットブレーキ （介助者用） ・携帯用会話補助 装置搭載台 ・酸素ボンベ固定 装置 ・人工呼吸器搭載 台 ・栄養パック取り 付け用ガートル架 ・点滴ポール
	リクライニ ング・ティ ルト式普通 型	背もたれの角度を変える ことができ、座席と背も たれが一定の角度を維持 した状態で角度を変える ことができるもの。	上と同じ。	173,000
	手動リフト 式普通型	座席の高さを変えること ができるもの。 その他は普通型と同じ。	普通型と同じ。	232,000
	前方 大車輪型	折りたたみ式で前方に大 車輪のあるもの。	普通型に準ずる。	100,000
	リクライニ ング式前方 大車輪型	背もたれの角度を変える ことができるもの。 その他は前方大車輪型と 同じ。	上と同じ。	120,000
	片手駆動型	折りたたみ式で片側にハ ンドリムを二重に装着し て、片麻痺患者が使用で きるもの。	普通型に準ずる。	117,000
	リクライニ ング式片手 駆動型	背もたれの角度を変える ことができるもの。 その他は片手駆動型と同 じ。	上と同じ。	133,600
	レバー駆動	レバー１本で駆動操舵が	普通型に準ずる。	160,500
	型	でき、片麻痺患者が使用 できるもの。
	手押し型	原則として介助者が押し て駆動するもの。（折り たたみ式、非折りたたみ 式） Ａ　大車輪のあるもの Ｂ　小車輪だけのもの	普通型に準ずる。	Ａ 82,700 Ｂ 81,000
	リクライニ ング式手押 し型	背もたれの角度を変える ことができるもの。 その他は手押し型Ａと同 じ。	上と同じ。	114,000
	ティルト式 手押し型	座席と背もたれが一定の 角度を維持した状態で角 度を変えることができる もの。 その他は手押し型Ａと同 じ。	上と同じ。	128,000
	リクライニ ング・ティ ルト式手押 し型	背もたれの角度を変える ことができ、座席と背も たれが一定の角度を維持 した状態で角度を変える ことができるもの。 その他は手押し型Ａと同 じ。	上と同じ。	153,000
電動 車いす	普通型 (4.5Km/h)	JIS T 9203-1999 によ る。	背もたれ：頭部支持付 足台：角度可変型 シートベルト テーブル クッション 外部充電器 夜光装置 ステッキホルダー（杖た て） 転倒防止用装置 クライマーセット（段差 乗り越え補助装置） フロントサブホイール （溝脱輪防止装置） 携帯用会話補助装置搭載 台 酸素ボンベ固定装置 人工呼吸器搭載台 栄養パック取り付け用ガ ートル架 点滴ポール	314,000	６	身体の障害の状況 により、背もたれ 又は足台について 付属品欄に掲げる ものを調整する場 合は、価格欄の額 の10％の範囲内で 必要な額を、また 、のある者 、の発生の 危険性のある者等 がクッションを必 要とする場合は、 車いすの修理基準 の表に掲げるクッ ション等の交換の 額の範囲内で必要 な額を加算するこ と。 外部充電器を必要 とせず当該機能を 内蔵する場合は 30,000円を、外部 充電器を必要とす る場合は修理基準 の表に掲げる交換 の額の範囲内で必 要な額を加算する こと。 手動兼用型のバッ
	普通型 (6Km/h)			329,000
	手動兼用型	ハンドリムに加える駆動 人力により、手動自走が 可能なもの。 Ａ　切替式 　　電動力走行・手動力 　走行を切り替え可能な 　もの。	外部充電器 バッテリー 電動装置以外は、車いす の普通型に準ずる。	Ａ 230,000 Ｂ 263,000
		Ｂ　アシスト式				テリーの価格は、
		駆動人力を電動力で 　補助することが可能な 　もの。 その他は車いすの普通型 に準ずる。				修理基準の表に掲 げるバッテリー交 換（マイコン内蔵 型に係るものを含 む。）の額の範囲 内で必要な額とす ること。 以下の付属品を必 要とする場合は、 車いすの修理基準 の表に掲げる交換 の額の範囲内で必 要な額を加算する こと。 ・シートベルト ・テーブル ・夜光装置 以下の付属品を必 要とする場合は、 修理基準の表に掲 げる交換の額の範 囲内で必要な額を 加算すること。 ・ステッキホルダ ー（杖たて） ・転倒防止用装置 ・クライマーセッ ト（段差乗り越え 補助装置） ・フロントサブホ イール（溝脱輪防
	リクライニ ング式普通 型	背もたれの角度を変える ことができるもの。 その他は普通型と同じ。	普通型と同じ。	343,500
	電動リクラ イニング式 普通型	電気で背もたれの角度を 変えることができるも の。 その他は普通型と同じ。	上と同じ。	440,000
	電動リフト 式普通型	電気で座席の高さを変え ることができるもの。そ の他は普通型と同じ。	普通型と同じ。	701,400
	電動ティル ト式普通型	電気で座席と背もたれが 一定の角度を維持した状 態で角度を変えることが	普通型と同じ	580,000
		できるもの。				止装置）
		その他は普通型と同じ。				・携帯用会話補助 装置搭載台 ・酸素ボンベ固定 装置 ・人工呼吸器搭載 台 ・栄養パック取り 付け用ガートル架 ・点滴ポール
	電動リクラ イニング・ ティルト式 普通型	電気で背もたれの角度を 変えることがき、座席と 背もたれが一定の角度を 維持した状態で角度を変 えることができるもの。 その他は普通型と同じ。	普通型と同じ。	982,000