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医 政 発 第 0 3 2 4 0 0 6 号
平 成 １ ７
年 ３
月 ２
４ 日
各都道府県知事
殿
厚生労働省医政局長
在宅におけるＡＬＳ以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いについて
我が国では、疾病構造の変化や医療技術の進歩を背景に、医療機関内だけでなく、家庭、教育、福祉の場においても医療・看護を必要とする人々が急速に加速しており、特に、在宅で人工呼吸器を使用する者等の増加により、在宅でたんの吸引を必要とするものが増加している。
このような中で、在宅のＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）患者のたんの吸引については、すでに「看護師等によるＡＬＳ患者の在宅療養支援に関する分科会」（以下「ＡＬＳ分科会」という。）の報告書を踏まえた「ＡＬＳ（筋萎縮性側索硬化症）患者の在宅療養の支援について」（平成１５年７月１７日付け医政発第０７１７００１号厚生労働省医政局長通知）によりＡＬＳ患者の在宅療養の現状にかんがみれば、在宅ＡＬＳ患者に対する家族以外のものによるたんの吸引の実施については、一定の条件の基では、当面のやむを得ない措置として許容されるとの考えを示したところである。
ＡＬＳ分科会では在宅のＡＬＳ患者について検討されたが、この度、「在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究（平成１６年度厚生労働科学研究費補助事業）」（座長：樋口範雄東京大学教授、主任研究者：島崎謙治国立社会保障・人口問題研究副所長）において、ＡＬＳ以外の在宅の療養患者・障害者（以下「患者・障害者」という。）に対するたんの吸引について医学的・法律学的な観点からの検討が行われ、このほど報告書「在宅におけるＡＬＳ以外の療養患者・障害者に対するたんの吸引の取扱いに関する取りまとめ」（平成１７年３月１０日）（概要は別添を参照）が取りまとめられた。
同報告書では、たんの吸引は医行為であるとの前提に立ち、専門的排たん法を実施できる訪問看護を積極的に活用すべきであるが、ＡＬＳ患者の場合と同様に、たんの吸引を行っている家族の負担を緊急に軽減する必要等があること、また、ＡＬＳ患者に対して認められている措置が、同様の状態にある者に合理的な根拠もなく認められないとすれば、法の下の平等に反することから、ＡＬＳ患者に対するたんの吸引を容認する場合と同様の条件の下で、家族以外の者がたんの吸引を実施することは、当面のやむを得ない措置として容認されるものと整理されている。
同報告書で取りまとめられたとおり、患者・障害者のたんを効果的に吸引でき、患者の苦痛を最小限にし、吸引回数を減らすことができる専門的排たん法を実施できる訪問看護を積極的に活用すべきであるが、頻繁に行う必要のあるたんの吸引のすべてを訪問看護で対応していくことは現状では困難であり、２４時間休みのない家族の負担を軽減することが緊急に求められていることから、ＡＬＳ患者に対するたんの吸引を容認するのと同様の下記の条件の下で、家族以外の者がたんの吸引を実施することは、当面のやむを得ない措置として許容されるものと考える。
貴職におかれては、同報告書の趣旨を御了知の上、関係部局間の連携を密にし、管内の市町村（特別区を含む。）、関係機関、関係団体等に周知するとともに、たんの吸引を必要とする者に対する療養環境の整備や相談支援等について御協力願いたい。
なお、今回の措置の取扱いについては、ＡＬＳ患者に対する措置の見直しと同時期に、その実施状況や療養環境の整備状況等について把握した上で見直される必要があることを申し添える。
記
１ 療養環境の管理
○
入院先の医師は、患者・障害者の病状等を把握し、退院が可能かどうかについて総合的に判断を行う。
○
入院先の医師及び看護職員は、患者・障害者が入院から在宅に移行する前に、当該患者・障害者について、家族や患者・障害者のかかりつけ医、看護職員、保健所の保健師等、家族以外の者等患者・障害者の在宅療養に関わる者の役割や連携体制などの状況を把握・確認する。
○
入院先の医師は、患者や家族に対して、在宅に移行することについて、事前に説明を適切に行い、患者・障害者の理解を得る。
○
入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び看護職員は、患者・障害者の在宅への移行に備え、医療機器・衛生材料等必要な準備を関係者の連携の下に行う。医療機器・衛生材料等については、患者・障害者の状態に合わせ、必要かつ十分に提供されることが必要である。
○
家族、入院先の医師、在宅患者のかかりつけ医、看護職員、保健所の保健師等、家族以外の者等患者の在宅療養に関わるものは、患者・障害者が在宅に移行した後も、相互に密接な連携を確保する。
２ 患者・障害者の適切な医学的管理
○
入院先の医師や患者・障害者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、当該患者について、定期的な診療や訪問看護を行い、適切な医学的管理を行う。
３ 家族以外の者に対する教育
○
入院先の医師や患者・障害者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、家族以外の者に対して、疾患、障害やたんの吸引に関する必要な知識を習得させるとともに、当該患者・障害者についてのたんの吸引方法についての指導も行う。
４ 患者・障害者との関係
○ 患者・障害者は、必要な知識及びたんの吸引の方法を習得した家族以外の者に対してたんの吸引について依頼するとともに、当該家族以外の者が自己のたんの吸引を実施することについて、文書により同意する。なお、この際、患者・障害者の自由意志に基づいて同意がなされるよう配慮が必要である。
５ 医師及び看護職員との連携による適正なたんの吸引の実施
○ 適切な医学的管理の下で、当該患者・障害者に対して適切な診療や訪問看護体制がとられていることを原則とし、当該家族以外の者は、入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員の指導の下で、家族、入院先の医師、患者・障害者のかかりつけ医及び訪問看護との間において、同行訪問や連絡・相談・報告などを通じて連携を密にして、適正なたんの吸引を実施する。
○ この場合において、気管カニューレ下端より肺側の気管内吸引については、迷走神経そうを刺激することにより、呼吸停止や心停止を引き起こす可能性があるなど、危険性が高いことから、家族以外の者が行うたんの吸引の範囲は、口鼻腔内吸引及び気管カニューレ内部までの気管内吸引を限度とする。特に、人工呼吸器を装着している場合には、気管カニューレ内部までの気管内吸引を行う間、人工呼吸器を外す必要があるため、安全かつ適切な取扱いが必要である。
○ 入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、定期的に、当該家族以外の者がたんの吸引を適正に行うことができていることを確認する。
６ 緊急時の連絡・支援体制の確保
○ 家族、入院先の医師、在宅患者のかかりつけ医、訪問看護職員、保健所の保健師等及び家族以外の者等の間で、緊急時の連絡・支援体制を確保する。
在宅におけるＡＬＳ以外の療養患者・障害に対するたんの吸引の取扱いに関する取りまとめ（概要）
平成１７年３月１０日
在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究
１ 報告書の目的
○ 「在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究（平成１６年度厚生労働科学研究費補助事業）」（座長：樋口範雄東京大学教授、主任研究者：島崎謙治国立社会保障・人口問題研究副所長）の一環として、ＡＬＳ以外の在宅療養患者・障害者に対する家族以外の者によるたんの吸引の取扱いについて、医学的及び法律学的な観点からの検討を行ったもの。盲・聾・養護学校におけるたんの吸引等の医学的・法律学的整理に関しては、すでに平成１６年９月１７日に取りまとめを公表した。
※ 在宅のＡＬＳ患者に対する家族以外の者によるたんの吸引に関しては、「看護師等によるＡＬＳ患者の在宅療養支援に関する分科会」（ＡＬＳ分科会）が、患者及びその家族の負担の軽減のため、一定の条件の下では、家族以外の者がたんの吸引をすることもやむを得ないとする報告書を一昨年６月取りまとめている。
２ 報告書の要旨
○ 本報告書は、たんの吸引は医行為であるとの前提に立つ。また、専門的排たん法を実施できる訪問看護を積極的に活用すべきである。
○ しかしながら、ＡＬＳ患者の場合と同様、たんの吸引を行っている家族の負担を緊急に軽減する必要があること、また、ＡＬＳ患者に対して認められている措置が、同様の状態にある者に合理的な根拠もなく認められないとすれば、法の下の平等に反することから、たんの吸引が必要な在宅のＡＬＳ患者と同様の状況の者に対して、同様の考え方の整理を行い、同様の条件（別紙参照）の下で、家族以外の者がたんの吸引を実施することは、当面のやむを得ない措置として容認されるものとした。
○ この措置の対象は、病状又は障害が在宅生活が可能な程度に安定しており、医学的管理下にある者であって、嚥下機能及び呼吸機能の悪化等により自力で排痰することが困難な状況が持続し、長期間にわたってたんの吸引が必要な者とすることが適当である。
○ 今回の措置は、ＡＬＳ患者に対する措置と同様、当面のやむを得ない措置であり、ＡＬＳ患者に対する措置の見直しと同時期に見直される必要がある。
○ たんの吸引が必要である者に対する療養環境の整備については、未だ不十分であるとの指摘もあり、訪問看護の充実、在宅療養に円滑に移行するための十分な退院整備、ケアマネージメントの充実、在宅療養にたんの自動吸引装置の開発など、各施策を適切に推進、充実させていく必要がある。また、ＡＬＳ以外の患者・障害については、その状態像が多様であることから、地域で関わるさまざまな機関が連携して相談支援に当たることが必要である。
○ 厚生労働省においては、本研究の報告内容を踏まえた対応策を早急に周知することが望ましい。また、ＡＬＳ以外でたんの吸引を必要とする患者・障害者の療養実態の把握に努め、その状況を断続的に点検していくことが望ましい。
（別紙）
○ 以下は、家族以外の者が在宅の患者・障害者（以下、単に「患者・障害者」という。）に対してたんの吸引を行う場合の条件を示したものである。
ⅰ）療養環境の管理
○ 入院先の医師は、患者・障害者の病状を把握し、退院が可能かどうかについて総合的に判断を行う。
○ 入院先の医師及び看護職員は、患者・障害者が入院から在宅に移行する前に、当該患者・障害者について、家族や患者・障害者のかかりつけ医、看護職員、保健所の保健師等、家族以外の者等患者・障害者の在宅療養に関わる者の役割や連携体制などの状況を把握・確認する。
○ 入院先の医師は、患者や家族に対して、在宅に移行することについて、事前に説明を適切に行い、患者・障害者の理解を得る。
○ 入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び看護職員は、患者・障害者の在宅への移行に備え、医療機器・衛生材料等必要な準備を関係者の連携の下に行う。医療機器・衛生材料等については、患者・障害者の状態に合わせ、必要かつ十分に患者に提供されることが必要である。
○ 家族、入院先の医師、在宅患者のかかりつけ医、看護職員、保健所の保健師等、家族以外の者等患者の在宅療養に関わる者は、患者・障害者が在宅に移行した後も、相互に密接な連携を確保する。
ⅱ）患者・障害者の適切な医学的管理
○ 入院先の医師や患者・障害者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、当該患者について、定期的な診療や訪問看護を行い、適切な医学的管理を行う。
ⅲ）家族以外の者に対する教育
○ 入院先の医師や患者・障害者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、家族以外の者に対して、疾患、障害やたんの吸引に関する必要な知識を習得させるとともに、当該患者・障害者についてのたんの吸引方法についての指導を行う。
ⅳ）患者・障害者との関係
○ 患者・障害者は、必要な知識及びたんの吸引の方法を習得した家族以外の者に対してたんの吸引について依頼するとともに、当該家族以外の者が自己のたんの吸引を実施することについて、文書により同意する。なお、この際、患者・障害者の自由意志に基づいて同意がなされるよう配慮が必要である。
ⅴ）医師及び看護職員との連携による適正なたんの吸引の実施
○ 適切な医学的管理の下で、当該患者・障害者に対して適切な診療や訪問看護体制がとられていることを原則とし、当該家族以外の者は、入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員の指導の下で、家族、入院先の医師、患者・障害者のかかりつけ医及び訪問看護職員との間において、同行訪問や連絡・相談・報告などを通じて連携を密にして、適正なたんの吸引を実施する。
○ この場合において、気管カニューレ下端より肺側の気管内吸引については、迷走神経そうを刺激することにより、呼吸停止や心停止を引き起こす可能性があるなど、危険性が高いことから、家族以外の者が行うたんの吸引の範囲は、口鼻腔内吸引及び気管カニューレ内部までの気管内吸引を限度とする。特に、人工呼吸器を装着している場合には、気管カニューレ内部までの気管内吸引を行う間、人工呼吸器を外す必要があるため、安全かつ適切な取扱いが必要である。
○ 入院先の医師や在宅患者のかかりつけ医及び訪問看護職員は、定期的に、当該家族以外の者がたんの吸引を適正に行うことができていることを確認する。
ⅵ）緊急時の連絡・支援体制の確保
○ 家族、入院先の医師、在宅患者のかかりつけ医、訪問看護職員、保健所の保健師等及び家族以外の者の間で、緊急時の連絡・支援体制を確保する。
省略
（参考１）在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究会医院名簿（五十音順）
（参考２）「在宅及び養護学校における日常的な医療の医学的・法律学的整理に関する研究」これまでの検討経緯（在宅におけるたんの吸引の関係）
同意書（例）
平成 年 月 日
（たんの吸引を行う者）
氏名： 様
住所：
（たんの吸引をされる者）
氏名： 印
私は、あなたがたんの吸引を実施しすることに同意いたします。
代理人・代筆者氏名： 印（本人との続柄： ）
同席者氏名： 印（本人との関係： ）
※
たんの吸引をされる者が未成年である場合又は署名若しくは記名押印を行うことが困難な場合には、家族等の代理人・代筆者が記入し、当該代理人・代筆者も署名又は記名押印を行ってください。この場合、第三者が同席し、当該同席者も署名又は押印を行うことが望まれます。
※
この同意書の吸引を行うものが保管しますが、この同意書に署名又は記名押印した者もそれぞれ同意書の写しを保管し、必要に応じて医師や訪問看護職員等に提示できるようにしておくことが望まれます。
※
この同意書は、たんの吸引をされる者とたんの吸引を行うものの間の同意であり、たんの吸引を行うものの所属する事業所等との同意ではありません。
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