特別児童扶養手当証書の様式を定める省令
○特別児童扶養手当証書の様式を定める省令
(平成十五年三月二十六日)
(厚生労働省令第五十三号)
特別児童扶養手当等の支給に関する法律(昭和三十九年法律第百三十四号)第四十条の規定に基づき、特別児童扶養手当証書の様式を定める省令を次のように定める。
特別児童扶養手当証書の様式を定める省令
特別児童扶養手当等の支給に関する法律(昭和三十九年法律第百三十四号)に基づく特別児童扶養手当の支給を受けることができる者に交付する特別児童扶養手当証書は、様式第一号によるものとする。ただし、特別児童扶養手当を日本郵政公社の定めるところにより通常郵便貯金(郵便貯金法(昭和二十二年法律第百四十四号)第七条第一項第一号に規定する郵便貯金をいう。)に振り替えてする預入の請求をした者に交付する特別児童扶養手当証書は、様式第二号によるものとする。
附　則
(施行期日)
１　この省令は、平成十五年四月一日から施行する。
(経過措置)
２　この省令の施行の際現に交付されている特別児童扶養手当証書は、この省令による特別児童扶養手当証書とみなす。

様式第1号

　(表紙)

特別児童扶養手当証書

　

　

　

　

　

　

厚生労働省

　(2ページ)

記号　　第　　号　

特別児童扶養手当

　

受給者氏名

　

生年月日

明治

大正

昭和

平成

年　　月　　日

　

　

　

手当月額

障害児数

　

支給開始年月

平成　　　年　　月　　日

　

　

円

(1級)　　　人

改定年月

改定理由

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

　上記のとおり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律によって支給します。

　　　平成　　年　　月　　日

知事　　　　　　　　印　

　(3ページ)

印鑑

　

　

平成　年　月　日

改印

平成　年　月　日

改印

平成　年　月　日

改印

平成　年　月　日

改印

平成　年　月　日

改印

　

　

支払郵便局

　

住所

　

郵便局

　

　

　

郵便局

(平成　年　月　日変更)

(平成　年　月　日変更)

郵便局

(平成　年　月　日変更)

(平成　年　月　日変更)

郵便局

(平成　年　月　日変更)

(平成　年　月　日変更)

郵便局

(平成　年　月　日変更)

(平成　年　月　日変更)

記事

　

　

　

　

　(4ページ)

支払日付印

　

平成　年12月期分

平成　年4月期分

平成　年8月期分

　

　

　

　

平成　年12月期分

平成　年4月期分

平成　年8月期分

　

　

　

平成　年12月期分

平成　年4月期分

平成　年8月期分

　

　

　

　

　(5ページ以降の奇数のページ)

　

　

特別児童扶養手当支払済通知書

　

特別児童扶養手当受領証書

　

証書記号

　

支払期月

年

月

証書番号

　

支払期月

年

月

証書記号

　

証書番号

　

支払金額

金

円

支払金額

金

円

(受給者)

住所

氏名

上記の金額を受領しました。

住所

氏名　　　　　　　　　　　　印　

備考

　

支払日付印

　

上記の金額を受け取ることを下記の者に委任します。

(代理人)氏名

(受給者)住所

氏名　　　　　　　　　印　

備考

　

支払日付印

　

日計

　

　

　

　備考

　　1　用紙は、縦115mm、横182mmとする。

　　2　特別児童扶養手当支払済通知書及び特別児童扶養手当受領証書の枚数は、9枚とする。ただし、支払期日において支給すべき手当がない場合には、その期の数に応じてその枚数を減ずるものとする。

様式第2号

　(表紙)

特別児童扶養手当証書

　

　

　

　

　

　

厚生労働省

(日本工業規格A列6番)

　(2ページ)

記号　　　第　　　　　号　

特別児童扶養手当

　

受給者氏名

　

生年月日

明治

大正

昭和

平成

年　　月　　日

　

　

　

手当月額

障害児数

　

支給開始年月

平成　　　年　　月　　日

　

　

円

(1級)　　　人

改定年月

改定理由

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

円

(1級)　　　人

平成　　年　　月

　

(2級)　　　人

　上記のとおり、特別児童扶養手当等の支給に関する法律によって支給します。

　　　　　　　　　　　　平成　　　年　　　月　　　日

知事　　　　　　　　印　

　(3ページ)

　支払郵便局

　

郵便局名

通帳記号番号

　

郵便局

　

郵便局

　

(平成　　年　　月　　日変更)

郵便局

　

(平成　　年　　月　　日変更)

郵便局

　

(平成　　年　　月　　日変更)

　住所

　

〒　　―

　

〒　　―

(平成　　年　　月　　日変更)

〒　　―

(平成　　年　　月　　日変更)

〒　　―

(平成　　年　　月　　日変更)

　記事